옵디보, MSI-H·dMMR 위암 생존기간 3배 연장…1차에도 급여

면역항암제 ‘옵디보주’가 고빈도-현미부수체 불안정성(MSI-H) 또는 불일치 복구 결함(dMMR)이 확인된 진행성 위암 등의 1차 치료에 건강보험 급여를 적용받는다.

3상 임상시험에서 MSI-H 환자의 전체생존기간 중앙값은 옵디보·화학요법 병용군이 38.7개월로, 화학요법군의 12.3개월보다 길었다. 관련 학회도 해당 환자에서 기존 급여 대상인 PD-L1 단독 양성 환자군과 비교해 약 3배의 생존기간 연장 효과가 나타났다는 의견을 제시했다.

건강보험심사평가원은 최근 옵디보주 항암요법 공고를 개정했다. 시행은 9월 1일부터다.

MSI-H 환자 전체생존기간 38.7개월

30일 보건복지부와 심사평가원에 따르면 급여 확대의 근거가 된 3상 임상시험 ‘CheckMate 649’는 이전에 치료받지 않은 절제 불가능한 HER2 음성 진행성 또는 전이성 위선암, 위식도접합부 선암, 식도선암 성인 환자 1581명을 대상으로 진행됐다.

연구진은 옵디보와 화학요법을 병용한 환자군을 XELOX 또는 FOLFOX 요법을 투여한 대조군과 비교했다.

3년 추적관찰 결과 MSI-H 환자 하위군에서 전체생존기간 중앙값은 옵디보 병용군이 38.7개월, 화학요법군이 12.3개월이었다. 위험비는 0.34였다.

약제급여평가위원회는 급여 확대 범위에서 옵디보가 현행 치료보다 재발 위험을 유의하게 낮추는 등 임상적 유용성 개선을 보였다고 판단했다.

교과서와 임상진료지침에서도 dMMR·MSI-H 위암 환자에게 PD-1 억제제를 1차 치료로 투여할 수 있다고 언급하고 있다. 임상진료지침은 수술할 수 없는 국소 진행성 또는 전이성 위암·위식도접합부 선암 가운데 HER2 음성이면서 dMMR 또는 MSI-H인 환자에게 PD-1 억제제와 화학요법 병용을 권고한다.

관련 학회는 MSI-H 또는 dMMR 진행성 위암 환자가 현재 급여기준에 해당하는 PD-L1 단독 양성 환자군과 비교해 약 3배의 생존기간 연장이라는 유의한 치료 효과를 보였다는 의견을 냈다.

또 이들 환자가 전체 환자 가운데 극소수에 해당해 건강보험 재정에 미치는 영향은 제한적일 것으로 판단했다. PD-L1 CPS가 5 미만이더라도 MSI-H 또는 dMMR이 확인되면 예후 향상 가능성이 가장 높은 치료 선택지를 적용할 수 있도록 급여기준을 넓히는 것이 타당하다는 취지다.

PD-L1 발현 여부와 관계없이 적용

현재 옵디보주는 PD-L1 발현 양성, 즉 CPS 5 이상인 진행성 또는 전이성 위선암, 위식도접합부 선암, 식도선암의 1차 치료에 급여가 적용되고 있다. 이 밖에 비소세포폐암, 흑색종, 호지킨림프종, 두경부암, 신장암에도 급여가 인정된다.

이번 개정으로 MSI-H 또는 dMMR 위암 환자는 PD-L1 발현 양성 여부와 관계없이 옵디보를 사용할 수 있게 된다.

구체적인 대상은 dMMR 또는 MSI-H를 나타내는 위선암, 위식도접합부 선암, 식도선암 환자다. 수술이 불가능하거나 진행성 또는 전이성인 경우 1차 치료로 옵디보와 세포독성 항암요법을 병용할 수 있다. HER2 양성 환자는 제외된다.

선행 화학요법이나 수술 후 보조요법, 근치적 항암화학방사선요법을 마친 뒤 6개월 이후 재발한 경우도 대상에 포함된다.

급여요법은 옵디보와 카페시타빈·옥살리플라틴을 병용하거나, 옵디보와 옥살리플라틴·류코보린·플루오로우라실을 함께 투여하는 방식이다.

옵디보는 360mg을 3주 간격으로 플루오로피리미딘계·백금 기반 화학요법과 병용하거나, 240mg을 2주 간격으로 같은 계열의 화학요법과 병용한다. 질병이 진행되거나 허용할 수 없는 독성이 발생하기 전까지 투여하며, 최대 투여기간은 2년이다.

급여인정 기간은 우선 1년이다. 다만 1년 안에 최적 투여기간에 관한 임상 결과가 발표되지 않으면 자동 연장해 최대 2년까지 인정한다.

3등급 이상 이상반응 빈혈·호중구 감소

CheckMate 649 임상시험의 전체 환자 기준으로 가장 흔하게 발생한 3등급 이상 이상반응은 빈혈과 호중구 수 감소였다.

빈혈 발생률은 옵디보 병용군 12%, 화학요법군 10%였고, 호중구 수 감소는 각각 10%와 8%였다. 다만 MSI-H 환자에 관한 별도의 안전성 자료는 언급되지 않았다.

옵디보와 같은 면역관문억제제는 예상하지 못한 부작용 등 긴급 상황에 대응할 수 있는 의료기관에서 항암치료에 관한 지식과 경험이 충분한 의사가 투여해야 한다. 요양급여를 실시한 기관은 관련 자료를 건강보험심사평가원장에게 제출해야 한다.

급여인정기관은 상급종합병원이나 종합병원 가운데 상근하는 병리과 전문의가 1명 이상 있어야 한다. 또는 면역병리검사 결과지에 따라 치료한 경우여야 한다.

아울러 혈액종양내과·순환기내과·호흡기내과·소화기내과·내분비내과·신경과 가운데 4개 진료과 이상에 상근 전문의가 각각 1명 이상 있어야 한다.

투여 대상은 PD-L1 발현율 등의 바이오마커를 활용해 선정하되, 세부 암종별 특성에 따라 달리 적용할 수 있다. 요양기관이 제출한 급여 실시 내역을 활용해 효과와 부작용에 관한 모니터링도 할 수 있다.

연간 약 16명 혜택…추가 재정 5억8000만원

급여 확대에 따른 연간 대상 환자는 약 16명으로 추산됐다. 본인부담금을 포함한 재정소요금액은 연간 6억1000만원이며, 이번 급여범위 확대로 추가되는 재정소요금액은 5억8000만원이다.

옵디보에는 환급형과 총액제한형 위험분담계약이 적용된다. 이에 따라 실제 건강보험 재정 지출은 6억1000만원보다 적을 것으로 예상됐다.

확대 적응증의 환자 1명당 연간 투약비용은 약 3798만원이다. 암 환자 본인부담률 5%를 적용하면 환자가 부담하는 금액은 약 190만원이다.

협상된 상한금액은 20mg 27만9377원, 100mg 111만7646원, 120mg 131만8822원, 240mg 253만1829원이다.

옵디보주는 한국오노약품공업이 공급하는 니볼루맙 성분의 면역항암제다. 국내에는 20mg, 100mg, 120mg, 240mg 용량이 허가돼 있다.