고혈압·당뇨병 결과지표 ‘신뢰도 점검’…미제출 기관 인센티브 제외

건강보험심사평가원이 고혈압·당뇨병 결과지표 자율참여제에 참여한 의료기관을 대상으로 신뢰도 점검에 나선다. 의료기관이 청구명세서 특정내역에 기재한 혈압과 당화혈색소 수치가 실제 의무기록과 일치하는지 확인하는 절차다.

특히 점검자료를 기한 내 제출하지 않으면 해당 건은 ‘불일치’로 간주돼 결과지표가 산출되지 않는다. 신뢰도 점검 자체가 고혈압·당뇨병 적정성 평가결과에는 영향을 미치지 않지만, 결과지표 인센티브 지급금액에는 일부 반영되며 자료 미제출 기관은 인센티브 지급대상에서도 제외된다.

9일 심평원이 최근 공개한 ‘2025년(2주기 3차) 고혈압·당뇨병 결과지표 자율참여제 신뢰도 점검 관련 자료제출 안내’와 질의응답 자료에 따르면, 자료 제출기간은 8월 10일부터 21일까지다.

진료성과 직접 측정…혈압·당화혈색소 조절률 평가

결과지표 자율참여제는 진료성과를 직접 측정할 수 있는 결과지표에 대해 의료기관이 자발적으로 평가받도록 하고, 이에 적정한 인센티브를 지급해 국민 건강결과 향상을 유도하는 제도다.

이번 2025년 2주기 3차 평가 대상기간은 2025년 3월부터 2026년 2월까지의 진료분이다. 평가대상기간 동안 기재한 명세서 특정내역인 MT056(혈압)과 MT057(당화혈색소)이 대상자료다.

고혈압은 ‘혈압 조절률’을 평가한다. 가장 최근 측정한 혈압이 140/90mmHg 이하인 환자 수를 특정내역 MT056 기재내역이 있는 고혈압 치료지속성 평가대상자 수로 나눠 산출한다.

당뇨병은 ‘당화혈색소 조절률’이 대상이다. 가장 최근 측정한 당화혈색소가 7.0% 이하인 환자를 기준으로 하되, 65세 이상 환자는 7.5% 이하까지 포함한다. 이를 MT057 기재내역이 있는 당뇨병 치료지속성 평가대상자 수와 비교해 산출한다.

신뢰도 점검은 평가자료의 정확성을 확인하기 위한 절차다. 자율참여제 신청기관이 작성한 청구명세서 특정내역 가운데 일부를 무작위로 추출해 실제 진료기록과 일치하는지 확인한다.

점검대상은 평가대상기간 중 작성된 MT056과 MT057 가운데 환자별 가장 최근 진료일자에 해당하는 내역을 무작위로 추출해 선정했다. 요양기관의 평가대상 환자 수에 따라 기관별 점검 건수는 달라질 수 있다.

혈압은 의무기록지, 당화혈색소는 검사결과지 제출

제출자료도 항목별로 구분된다. 혈압은 평가대상기간 마지막으로 측정한 혈압을 확인할 수 있는 의무기록지를 제출해야 한다. 다른 요양기관에서 측정한 혈압이나 가정혈압을 특정내역에 기재했다면 해당 내용이 기록된 의무기록지가 필요하다.

당화혈색소는 평가대상기간 마지막으로 시행한 검사결과와 검사날짜를 확인할 수 있는 검사결과지를 제출해야 한다. 다른 요양기관에서 시행한 당화혈색소 값을 기재한 경우 해당 내용이 담긴 의무기록으로 대체할 수 있다. 평가대상기간 마지막 달에 시행한 당화혈색소 검사는 2026년 4월 기재분도 점검대상에 포함된다.

심평원은 질의응답을 통해 증빙 범위도 구체적으로 제시했다. 혈압은 대상자 안내문에 적힌 요양개시일자의 MT056 혈압수치를 확인할 수 있는 바이탈 사인 화면이나 진료기록지 등이 해당한다. 환자 성명과 생년월일, 진료일자를 증빙할 수 있어야 한다.

당화혈색소의 경우 반드시 검사결과지만 제출해야 하는 것은 아니다. 간이키트 검사 등으로 별도 결과지가 없다면 검사결과와 검사시행일자가 모두 기록된 의무기록지도 제출할 수 있다. 환자 성명과 생년월일, 검사시행일자 및 MT057에 기재한 당화혈색소 수치가 확인돼야 한다. 처방내역은 제출하지 않아도 된다.

제출하는 의무기록지는 사본이어야 하며 주민등록번호 뒷자리와 주소, 연락처 등 환자 개인정보는 삭제하거나 비식별 처리해야 한다. 주민등록번호는 생년월일과 성별 구분자 한 자리만 남기는 방식이다. 제출자료가 불충분하면 추가 자료를 요구받을 수 있다.

한편 신뢰도 점검과 결과지표 평가결과는 2025년 2주기 3차 고혈압·당뇨병 적정성 평가결과와 함께 올해 12월 중 공개될 예정이다. 의료기관은 서면 통보서 또는 e-평가시스템을 통해 확인할 수 있다.

심평원은 이번 신뢰도 점검결과가 고혈압·당뇨병 적정성 평가결과 자체에는 영향을 미치지 않는다고 설명했다. 다만 결과지표 인센티브 지급금액에는 일부 반영된다. 인센티브는 명세서 특정내역을 토대로 결과가 조절된 환자 수 구간에 따라 지급금액을 합산해 산정하며, 신뢰도 점검자료를 제출하지 않은 기관은 지급대상에서 제외된다.