홍승권 “심평원, 삭감기관 넘어 가치기반 의료 혁신기관으로 전환”

홍승권 건강보험심사평가원장이 심평원을 진료비 삭감과 사후관리에 머무는 기관이 아니라 환자의 건강성과와 의료의 가치를 평가하는 보건의료정책 선도기관으로 전환하겠다는 구상을 내놨다.

인공지능을 심사·평가 전 과정에 적용하고, 의료기관별 성과를 보상과 연계하는 가치기반 체계를 구축해 국민 건강권과 건강보험 재정의 지속가능성을 함께 확보하겠다는 목표다.

특히 내년 개통을 목표로 ‘실시간 의료이용 관리시스템’을 구축해 기존 건별 사후심사를 환자 단위의 실시간 관리체계로 바꾸고, 2027년부터는 대안적 지불제도와 기관 단위 성과평가를 연계한다는 계획이다.

홍 원장은 21일 취임 100일을 맞아 전문기자단과 가진 간담회에서 심평원의 미래 비전과 역할, 인공지능 전환 전략, 지역·필수·공공의료 지원 방향 등을 밝혔다.

“AI와 빅데이터 기반 보건의료정책 선도기관으로”

홍 원장이 제시한 심평원의 미래상은 ‘AI 기반 혁신을 주도해 가치기반 심사·평가 체계로 체질을 개선하고, 건강보험 제도의 지속가능성을 확보해 공적 책임을 완수하는 기관’이다.

세계적 수준의 건강보험 청구자료와 의료정보를 활용해 디지털 클라우드 기반의 인공지능 전환을 추진하고, 행위 단위의 적정성 관리에서 환자의 건강성과와 의료가치 중심으로 심사·평가의 패러다임을 바꾸겠다는 의미다.

과학적 근거와 객관적 데이터를 토대로 의료이용의 적정성을 관리하는 동시에 지역·필수·공공의료를 강화해 거주 지역과 관계없이 필요한 치료를 받을 수 있는 의료 인프라를 구축하겠다는 구상도 제시했다.

홍 원장은 초고가 신약과 혁신의료기술의 등장, 의료개혁, 첨단 AI 도입 등 환경 변화에 대응하려면 심평원이 기존의 급여 심사기관을 넘어 보건의료 생태계의 지속가능성을 이끄는 정책기관으로 발전해야 한다고 강조했다.

이를 위해 원장 직속으로 신설한 AX혁신실을 중심으로 보건의료 빅데이터 분석을 고도화하고, 초고가 신약과 혁신의료기술의 의학적 유효성 및 비용효과성을 다각도로 검증할 방침이다.

의료현장에서 확인된 치료효과를 실제 임상근거로 축적해 평가에 활용하는 체계도 구축한다. 이를 통해 국민 건강권을 보장하면서 한정된 건강보험 재원을 효율적으로 배분하는 정교한 ‘게이트키퍼’ 기능을 수행하겠다는 것이다.

홍 원장은 나아가 데이터를 기반으로 보건의료의 효율성과 안전망을 함께 확보하는 보건의료 생태계의 컨트롤타워 역할도 수행하겠다고 밝혔다.

정책 설계부터 의료계 참여…“설명 가능한 심사환경 조성”

의료계와의 소통 및 신뢰 회복도 주요 과제로 제시됐다. 홍 원장은 심평원의 결정이 의료현장과 직접 연결되는 만큼 제도와 정책이 실제 현장에서 작동하려면 의료계의 수용성과 신뢰가 필수적이라고 진단했다.

이에 심사기준 개정이나 새로운 제도를 도입할 때 기획 단계부터 의료계 전문가 및 임상현장과 정보를 공유하고 합리적인 조율 과정을 거치기로 했다.

의료기관이 진료와 의료의 질 향상에 집중할 수 있도록 예측 가능하고 설명 가능한 심사·평가 환경을 조성하는 것도 목표다.

임상현실을 제대로 반영하지 못한 정책과 지표가 의료현장의 왜곡으로 이어지지 않도록 일선 의료진의 목소리를 직접 듣고, 현장의 구조적 한계와 요구를 제도에 신속히 반영하겠다는 방침이다.

홍 원장은 취임사에서 언급한 ‘문지기’의 역할을 재차 강조했다. 현장의 고충을 가장 먼저 듣고 의료계가 마주한 문제를 정부와 사회에 합리적으로 전달하는 소통 통로가 되겠다는 의미다.

그는 임기를 마칠 때 ‘현장 중심의 소통하는 문지기 원장’이라는 평가를 받고 싶다며 전문성·통합·책임·혁신·투명성을 뜻하는 조직 핵심가치 ‘SPIRIT’를 내부에 정착시키겠다고 밝혔다.

심사 전 과정에 AI 적용…요양기관에도 모델 개방

심평원은 AI를 개별 업무에 추가하는 수준이 아니라 기술과 거버넌스, 업무절차, 조직역량을 함께 바꾸는 전사적 전환을 추진한다.

지난 6월 중장기 AX 실행계획을 마련했으며, AX혁신실은 심평원의 AI 통합전략과 실행을 총괄하고 AI 윤리원칙을 구체화하는 역할을 맡는다.

AI 도입 목표는 심사·평가 정확도 향상, 내부 업무 효율화, 새로운 가치 창출과 결과 공개, 국민 건강증진과 의료 질 향상 등으로 정리됐다.

앞으로는 1차 전산·전문심사를 비롯해 모니터링, 현지조사, 분석심사, 권리구제에 이르는 심사의 모든 과정에 AI가 적용될 예정이다.

현재도 전문심사 대상기관 선정, 의료영상 판독, 부당청구 감지, 집중분석 대상기관 예측 등에 AI를 활용하고 있다. 향후에는 심사 일관성 향상과 국민의 진료비 확인, 요양기관의 이의신청 업무에도 적용 범위를 확대할 계획이다.

심평원이 개발한 심사 AI 모델을 요양기관이 활용할 수 있도록 제공하는 방안도 추진한다. 사후에 진료비를 조정하는 데 그치지 않고 진료와 청구 단계에서 적정한 기준을 미리 안내해 올바른 청구를 유도하고, 환자의 건강성과를 높이기 위한 조치다.

보건의료 통합 AI 모델은 지역·필수·공공의료 체계를 강화하는 구조적 도구로도 활용될 전망이다.

내년 ‘실시간 환자 단위 심사’로 전환

진료비 심사 방식도 크게 달라진다. 현재 심사는 개별 청구 건의 적정성을 사후에 확인하는 방식으로 운영되고 있다. 건강보험 재정 관리에는 효과가 있지만 환자가 받는 진료가 적정한지 실시간으로 확인하기 어렵다는 한계가 있다.

심평원은 내년 개통을 목표로 실시간 의료이용 관리시스템을 구축하고 있다. 시스템이 가동되면 사후적 삭감 중심 심사에서 실시간 환자 단위 심사로 전환된다.

현재 관련 하위법령과 관리 대상 선정위원회 구성 등 구체적인 운영방안을 마련하고 있다. 제도 변화에 대한 의료현장의 이해를 높이기 위한 소통도 병행한다. 지난 6월 전국 상급종합병원 보험심사팀장과 간담회를 열었으며, 하반기부터는 요양기관과 국민을 대상으로 보도자료와 카드뉴스 등을 활용한 홍보를 진행할 예정이다.

적정성 평가는 질환별·서비스별 분절적 평가에서 의료기관의 기능과 역할을 반영한 통합평가로 바뀐다.

심평원은 종합병원 이상 의료기관을 대상으로 핵심지표 기반의 통합평가를 추진하기 위해 임시조직을 신설했다. 환자의 건강성과와 진료의 효율성·효과성을 기관 단위로 평가하는 체계를 마련하기 위한 조치다.

환자경험 넘어 치료결과 직접 평가

환자가 직접 체감하는 평가도 확대된다. 환자가 의료서비스를 이용하는 과정에서 경험한 내용을 측정하는 환자경험평가 대상을 지속적으로 확대하고, 환자가 자신의 건강상태와 치료결과를 직접 평가하는 환자자기평가를 새로 도입할 계획이다.

가치기반 평가체계로의 전환을 위해 치료성과를 보여주는 결과지표도 확대한다. 현재 우울증 외래 적정성 평가에 환자의 우울증상이 얼마나 개선됐는지를 측정하는 ‘우울증상 호전율’ 지표 도입을 검토하고 있다.

지역사회와의 연계를 반영한 평가도 강화한다. 정신건강 입원환자가 퇴원한 뒤 지역사회 서비스로 연계됐는지를 평가해 평가기간이 끝난 이후에도 환자가 지속적으로 관리받을 수 있도록 유도한다는 방침이다.

지역·필수·공공의료 지원을 위해서는 건강보험 수가체계 혁신과 공공정책수가 확대를 두 축으로 추진한다. 우선 5~7년 주기로 이뤄지던 수가 조정을 비용 대비 수익을 근거로 한 2년 주기의 상시조정 체계로 바꾼다.

검체검사와 CT·MRI 등 상대적으로 과보상된 분야는 적정 수준으로 조정하고, 저보상 상태인 필수의료 분야에는 보상을 확대해 수가체계의 불균형을 개선한다는 계획이다. 공공정책수가도 지속해서 확충한다. 행위별수가만으로 보상하기 어려운 지역·필수의료의 공익적 기능을 별도로 지원하겠다는 취지다.

공공정책수가는 2023년 12월 분만 분야에 처음 도입된 이후 태아·소아수술, 소아진료, 고위험 임산부, 신생아, 응급의료 등으로 확대됐다.

심평원은 앞으로도 신규 지원 분야를 발굴하는 한편 기존 공공정책수가가 필요한 의료서비스 제공으로 이어지는지를 구조·과정 지표를 통해 평가할 예정이다.

홍 원장은 건강보험 수가체계 혁신이 의료체계 전반의 지속가능성을 높이는 기반이라면 공공정책수가는 국가적으로 유지해야 할 지역·필수의료를 보다 두텁게 지원하는 수단이라고 설명했다.

2027년 대안적 지불제도와 성과평가 연계

심사·평가 결과를 실제 보상과 연결하는 가치기반 지불체계도 본격화한다. 기존 심사·평가는 개별 의료행위의 적정성과 사후관리에 초점이 맞춰져 있어 환자의 건강성과와 의료 질을 보상에 반영하는 데 한계가 있었다.

앞으로는 행위별 적정성뿐 아니라 환자의 건강성과, 의료의 질, 필수의료 제공 실적 등 의료기관 단위의 종합적인 성과를 평가한다. 평가 결과는 지불제도와 연계해 가치가 높은 의료서비스를 제공한 기관에 적정한 보상이 돌아가도록 할 방침이다.

국민건강보험법 개정에 따라 2027년 1월부터는 대안적 지불제도가 공공정책급여로 전환된다. 심평원은 이에 맞춰 심사와 적정성 평가, 대안적 지불제도의 성과지표를 기관 단위로 연계·통합한 평가체계를 구축할 계획이다.

홍 원장은 이를 통해 심평원을 단순한 진료비 관리기관이 아니라 AI와 빅데이터를 기반으로 보건의료체계의 효율성과 형평성을 견인하는 국민 의료관리 혁신기관으로 도약시키겠다고 밝혔다.