의료급여 본인부담차등 알쏭달쏭 "보건소 외래 포함, 약국 조제일 무관"

의료급여 본인부담차등제 적용 대상자가 불가피하게 외래를 이용한 경우 심의 결과가 소급 적용된다.

7일 의료계에 따르면, 보건복지부는 '의료급여 외래진료 본인부담차등제 적용 관련 질의 응답' 지침을 의료기관에 배포했다.

올해 1월부터 연간 외래일수 365회를 초과한 의료급여 환자는 초과 시점부터 연도 말까지 본인부담률 30%를 부과한다.

이번 지침은 제도 시행 이후 현장에서 발생하는 민원을 정리한 것이다.

본인부담차등제 제외 대상은 아동과 임산부, 중증 장애인, 산정특례 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자, 결핵질환자 그밖에 과다의료이용심의위원회에서 심의 의결된 사람 등이다.

의료기관은 수진자가 본인부담차등제 적용 대상일 경우 분리 기재해야 한다.

외래진료 청구명세서에 특정기호 'F029'를 기재하고, 본인부담 구분 코드 'B016'를 동시 기재해야 한다.

의료급여 자격이 있는 보훈 환자의 경우, 차등제 적용 대상이나 30% 적용된 본인부담 금액은 국비 지원이 가능하므로 청구명세서에 특정기호 'F029'를 기재해야 한다.

의료기관 외래 이용 횟수만 산정하므로 약국 이용 횟수와 투약(조제) 일수는 포함되지 않는다.

보건소와 보건지소, 보건진료소 외래진료는 외래진료 횟수에 포함되어 초과할 경우 본인부담률 30%가 적용된다.

수급자는 건강보험공단을 통해 외래진료 횟수를 확인할 수 있다.

공단은 외래일수 180회, 240회, 300회 초과 대상자에게 해당 내역을 전자문서 및 우편으로 매월 11회 안내하고 있다.

수진자는 보장기관 전산시스템을 통해 실시간 외래진료 횟수 조회가 가능하므로 본인의 외래 이용 횟수를 보장기관에 문의하면 된다.

특히 본인부담차등 적용 대상자가 과다의료이용 심의를 요청해 심의 결과가 '인용'인 경우 최초 적용일로 소급해 제외된다.

365회 초과일로부터 180일 이내 의학적 필요성과 타당성 등을 심의,해 불가피하게 연간 365회를 초과해 외래진료를 받은 경우나 받아야할 경우 보장기관에 심의를 요청할 수 있다.

심의결과가 인용인 경우 보장기관은 통보받는 즉시 최초 등록 일자로 소급해 삭제하고, 대상자는 본인부담률 30% 적용이 소급해 취소된다.

복지부 기초의료보장과는 "의료급여 본인부담차등제 적용 대상자가 연중 건강보험으로 자격이 변경된 경우 차등제는 적용하지 않는다. 의료급여에서 건강보험, 의료급여 등 자격 변동자는 의료급여 기간의 외래 일수를 합산해 계산하고 있다"고 설명했다.