COPD 질병코드 오류 여전…관련 청구 10건 중 4건 '코딩지침' 어겼다

급성 하기도감염을 동반한 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 질병코드 오류 기재가 여전히 높은 수준인 것으로 나타났다. 관련 청구 10건 가운데 4건 이상이 질병코딩 지침에 맞지 않게 기재됐으며, 의원급에서는 절반이 넘는 청구에서 오류가 확인됐다. 

전체 오류율은 소폭 감소했지만 상급종합병원과 요양병원은 오히려 전년보다 증가한 것으로 조사됐다.

28일 건강보험심사평가원 포괄수가실 분류체계개발부가 공개한 '2026년 질병코드 모니터링 결과 안내'에 따르면, 2025년 심사년월 기준 건강보험 지급 완료 입원·외래 명세서를 분석한 결과 '급성 하기도감염을 동반한 만성 폐쇄성 폐질환 오류 기재율'은 44.69%로 집계됐다. 해당 지표는 지난해 신설된 이후 올해 처음 연도별 모니터링이 실시됐다.

이번 지표는 급성 하기도감염(J12~J22)과 '급성 하기도감염을 동반한 만성 폐쇄성 폐질환(J44.0)'을 한 명세서에 동시에 기재한 비율을 의미한다. 한국표준질병·사인분류 질병코딩 지침서는 폐렴, 급성 기관지염, 급성 세기관지염 등 급성 하기도감염을 동반한 COPD의 경우 J44.0만 부여하도록 규정하고 있다.

오류 줄었지만 의원 절반 넘고, 상급종병·요양병원 '역주행'

오류 기재율 분석 대상은 2643개 기관, 10만5812건이었다. 이 가운데 오류 기재 기관은 1525개소(57.70%)였고, 오류가 발생한 명세서는 4만7287건으로 전체의 44.69%를 차지했다.

종별 오류 기재율은 의원이 57.90%로 가장 높았다. 이어 한방병원 45.76%, 병원 33.16%, 정신병원 29.63%, 요양병원 28.16%, 상급종합병원 17.47%, 종합병원 13.41%, 보건기관 10.66% 순이었다. 특히 의원은 오류 명세서가 4만556건으로 전체 오류 건수의 대부분을 차지했다.

전체 오류 기재율은 지난해 47.24%에서 올해 44.69%로 2.55%포인트 감소했다. 의원도 60.53%에서 57.90%로 2.63%포인트 낮아졌고, 병원은 35.29%에서 33.16%, 한방병원은 66.67%에서 45.76%로 각각 감소했다.

반면 상급종합병원은 16.36%에서 17.47%로 1.10%포인트, 요양병원은 26.23%에서 28.16%로 1.93%포인트 증가해 일부 의료기관 종별에서는 오류가 오히려 늘어난 것으로 나타났다.

외래가 입원의 두 배…서울 오류율 전국 최고

진료유형별로는 외래 오류 기재율이 47.58%로 입원(21.38%)보다 두 배 이상 높았다. 전년과 비교하면 입원은 23.32%에서 21.38%로 1.94%포인트, 외래는 49.76%에서 47.58%로 2.18%포인트 각각 감소했다.

지역별로는 서울의 오류 기재율이 59.09%로 가장 높았고, 대구경북 54.18%, 경기남부 53.80%, 전북 53.60% 순이었다. 오류 건수는 대구경북이 1만1932건으로 가장 많았으며, 서울(1만1364건), 경기남부(7371건)가 뒤를 이었다.

진료과목별 오류 기재율은 피부과가 70.57%로 가장 높았고, 마취통증의학과 70.06%, 이비인후과 60.35%, 안과 58.51%, 가정의학과 47.40%, 내과 44.82% 순이었다. 다만 오류 건수는 내과가 3만1576건으로 가장 많았다.

오류 질병코드는 '상세불명의 급성 기관지염(J209)'이 2만4767건으로 전체 상위 10개 진료과목 오류 코드의 46.0%를 차지해 가장 많았다. 이어 '상세불명의 세균성 폐렴(J159)' 20.9%, '상세불명의 폐렴(J189)' 7.2%, '상세불명의 급성 하기도감염(J22)' 7.0%, '상세불명의 급성 세기관지염(J219)' 5.9% 순으로 집계됐다.

심평원은 "요양급여비용 청구 시 사용하는 질병코드는 심사와 평가, 급여기준 개발, 보건의료 통계 등의 기초자료로 활용되는 만큼 질병코딩 원칙에 따라 정확하게 기재해야 한다"며 "지표값이 높은 요양기관에는 피드백을 제공하고 결과를 공유해 올바른 질병코드 기재를 유도할 계획"이라고 설멍했다.