“비급여 임플란트 끼우고 건보 청구”…부당청구 신고포상금 5900만원 지급

보험당국이 병·의원의 건강보험 부당청구를 신고한 제보자들에게 총 5900만원 규모의 포상금을 지급하기로 했다. 급여 대상 임플란트 대신 비급여 재료를 사용하고도 건강보험 요양급여비를 청구한 치과의원 사례에는 최고액인 1100만원의 포상금이 책정됐다.

국민건강보험공단은 지난 15일 ‘2026년도 제1차 건강보험 신고 포상심의위원회’를 열고 요양기관 11개소와 준요양기관 1개소, 건강보험증 부정사용 4건 등을 심의해 총 16명에게 포상금을 지급하기로 결정했다고 20일 밝혔다.

이번 심의 대상의 부당 적발금액은 총 3억5000만원 규모다. 공단은 이에 대한 신고 포상금으로 총 5900만원을 지급하기로 의결했다.

가장 큰 포상금이 지급된 사례는 65세 이상 건강보험 임플란트 급여 기준을 위반한 치과의원이었다. 해당 치과는 건강보험 적용이 가능한 보철재료(PFM) 대신 비급여 보철재료를 사용한 뒤 요양급여비를 청구해 약 5000만원을 지급받은 것으로 조사됐다. 이에 내부 신고인에게 1100만원의 포상금이 산정됐다.

또 다른 사례로는 요양병원의 간호등급 허위 신고가 포함됐다. 한 요양병원은 병동 간호업무 외에 약국보조와 외래업무를 함께 수행한 간호 인력을 ‘간호업무 전담인력’으로 신고해 실제 간호 2등급임에도 1등급 입원료를 청구한 것으로 나타났다. 공단은 이 병원이 약 1500만원을 부당 수령한 것으로 보고 관련 신고인에게 400만원의 포상금을 지급하기로 했다.

외국인 건강보험증 부정사용 사례도 적발됐다. 건강보험 자격이 없는 외국인이 자격이 있는 친척의 외국인등록번호를 이용해 병원 진료를 받은 사례로, 약 890만원의 건강보험 급여 혜택을 받은 것으로 조사됐다. 해당 제보자에게는 170만원의 포상금이 지급된다.

건보공단은 건강보험 재정 누수를 막기 위해 2005년부터 신고 포상금 제도를 운영하고 있다. 특히 지난해 12월 23일부터는 신고 활성화를 위해 신고인 유형과 관계없이 포상금 상한을 최대 30억원까지 상향했다. 기존에는 요양기관 관련자의 경우 최대 20억원, 일반 신고인은 최대 500만원 수준이었다.

부당청구 요양기관 신고는 건보공단 홈페이지와 모바일 앱 ‘건강보험25시’, 지사 방문, 우편 등을 통해 가능하다. 신고자의 신분은 공익신고자보호법에 따라 보호된다.

김남훈 건보공단 급여상임이사는 “점차 교묘해지는 거짓·부당청구와 사무장병원 문제를 근절하기 위해서는 양심 있는 종사자들과 국민의 지속적인 관심과 신속한 신고가 중요하다”며 “공익신고에 대한 적극적인 관심과 참여를 부탁드린다”고 밝혔다.