“야간조제 가산 잘못 청구했나요”…심평원, 약국 대상 자율점검 착수

보험당국이 약국의 야간 조제료 등 야간가산 청구 적정성을 점검하기 위한 ‘요양·의료급여비용 자율점검제’를 시행한다. 실제 주간에 조제했음에도 야간 조제로 청구해 가산을 적용한 사례 등을 중심으로 사전 점검에 나선 것이다.

건강보험심사평가원은 최근 ‘약국 야간 조제료 등 야간가산 착오청구’와 관련해 착오 개연성이 높은 요양기관에 자율점검제 시행 사실을 통보했다고 안내했다.

자율점검제는 현지조사 이전 단계에서 요양기관이 이미 지급받은 요양·의료급여비용 중 부당청구 가능성을 스스로 점검하고 결과를 신고하도록 하는 제도다. 

19일 심평원에 따르면 이번 점검은 ▲야간 조제 시간 일치 여부 ▲청구내역과 실제 실시 행위의 동일성 여부 등을 중점적으로 확인하는 방식으로 진행된다.

특히 실제 주간에 조제·투약이 이뤄졌음에도 야간에 조제한 것으로 청구해 조제료 등을 30% 가산 적용한 사례가 대표적인 착오청구 유형으로 제시됐다.

심평원은 대상 약국에 대해 일정 기간 청구내역을 자체 점검한 뒤 자율점검결과서와 관련 자료를 통보일로부터 30일 이내 제출하도록 안내했다. 제출자료에는 조제기록부와 약제비 계산서·영수증, 전산수납대장, 카드·현금·지역상품권 등 결제방식별 수납내역 등이 포함된다.

우선 점검 대상기간은 기관별로 상이한 반기 진료분 6개월이지만, 착오청구가 확인될 경우 2022년 7월부터 2025년 6월까지 최대 36개월 범위로 확대 점검이 가능하다고 심평원은 설명했다.

그러면서 "성실하게 자율점검 결과를 신고한 기관에 대해서는 현지조사 면제와 함께 업무정지 또는 과징금 감면 등의 행정처분 완화가 적용될 수 있다"고 했다.

또 통보 대상이 아닌 기관에도 자진신고를 독려했다. 심평원은 “안내 대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고해 잘못 청구된 부분에 대해 성실히 신고해 달라”고 밝혔다.

자진신고는 자율점검 대상기간인 36개월 외 기간에 대해서도 가능하다. 심평원은 자진신고 내용과 신고 기간에 한해 부당금액 환수만 이뤄지고 현지조사 및 행정처분은 면제될 수 있다고 설명했다. 다만 허위청구 유형이거나 언론보도·수사·타기관 인지 등 외부요인으로 적발된 경우는 면제 대상에서 제외된다.

한편 현행 급여기준에 따르면 약국 야간·공휴 가산은 조제기록 등에 조제시간을 기재·보관한 경우에만 인정된다. 또 평일 오후 6시(토요일 오후 1시) 이후 방문 환자에 대해서는 약사가 실제 조제를 시작한 시각 등을 기준으로 야간가산 적용 여부를 판단하도록 규정하고 있다.