신약 51개 등재·3924억 절감에도…보험약제 업무 ‘보통’ 평가

보건복지부가 보험약제 정책을 통해 신약 등재 확대와 재정 절감이라는 성과를 동시에 거뒀지만, 성과지표 설계와 정책 인식의 한계로 ‘보통’ 평가를 받은 것으로 나타났다.

건강보험 운영은 ‘매우 우수’, 사후관리 및 적정성 평가는 ‘다소 미흡’, 환자안전은 ‘보통’으로 평가되며 정책 간 성과 격차도 확인됐다.

보험약제, 접근성 확대·재정 절감 ‘동시 달성’

보험약제 분야 핵심 과제인 ‘보험약제 접근성 개선 및 약품비 적정관리’는 신약 접근성 확대와 약품비 관리라는 두 축에서 추진됐다.

22일 복지부가 공개한 '2025년 자체평가 결과보고서(주요정책 부문)'에 따르면 2025년 기준 신약 51품목이 건강보험에 새로 등재되면서 총 7507명이 추가로 보험 적용을 받게 됐다. 중증 희귀·난치질환 치료제와 항암제 등을 중심으로 건강보험 적용이 이뤄졌고, 약제 등재기간 단축도 함께 추진됐다.

복지부는 “중증 희귀·난치질환 치료제와 항암제 등에 대한 신속한 건강보험 적용을 통해 환자의 치료 접근성을 높였다”고 밝혔다.

약품비 관리 측면에서는 급여적정성 재평가를 통해 임상적 유용성 검토가 필요한 약제를 대상으로 급여 유지 여부와 기준을 조정했다. 이를 통해 2025년 기준 약 3924억원의 재정 절감 효과가 추정됐다. 복지부는 “임상적 유용성에 대한 검토가 필요한 약제를 재평가하고 급여 기준을 조정함으로써 재정 지출 효율화를 도모했다”고 설명했다.

제도 개선도 병행됐다. 주요국 약가 비교와 시장 구조, 품목 수 등을 반영한 주기적 약가 평가·조정 기전 마련을 포함한 약가제도 개선방안이 건강보험정책심의위원회에 보고됐고, 약가제도 전반의 개편 논의가 이어졌다. 복지부는 “주요국 약가 비교와 시장 구조 등을 종합적으로 반영한 약가 평가·조정 체계를 마련해 제도 개선을 추진했다”고 밝혔다.

정책 추진 과정에서는 민관협의체를 운영하며 약가제도 개선 논의를 이어가는 등 유관기관과의 소통도 진행됐다. 복지부는 “민관협의체를 통해 약가제도 개선 논의를 지속하고 유관기관과의 소통을 강화했다”고 했다.

이처럼 접근성 확대와 재정 절감이라는 성과가 동시에 확인됐지만, 평가 결과는 ‘보통’에 머물렀다. 보고서는 성과지표가 일반적인 업무 중심으로 구성돼 있고, 목표치 또한 비교적 달성 가능한 수준으로 설정돼 있어 지표 자체의 개선이 필요하다고 지적했다.

복지부는 “성과지표가 일반적 업무 중심으로 설정돼 있고 목표치도 무난하게 달성 가능한 수준으로 설정돼 있어 개선이 필요하다”고 밝혔다. 또 우리나라 의료비 구조에서 약제비 비중이 높은 문제에 대한 인식이 충분히 드러나지 않았다는 점도 한계로 꼽혔다. 복지부는 “약제비 비중이 높은 구조적 문제에 대한 문제 인식이 충분히 드러나지 않는다”고 평가했다.

반면 정책 수립 과정에서 다양한 이해관계자와 전문가 의견을 수렴한 점은 긍정적으로 평가됐고, 추진 일정 역시 높은 난이도에도 불구하고 충실히 관리된 것으로 평가됐다. 복지부는 “정책 수립 과정에서 다양한 이해관계자와 전문가 의견을 수렴한 점은 매우 우수하다”고 밝혔다.

건강보험 ‘매우 우수’…사후관리는 ‘다소 미흡’

건강보험 분야에서는 ‘건강보험 신뢰 확보 및 지속가능성 제고’ 과제가 ‘매우 우수’ 평가를 받았다. 반면 같은 영역의 ‘건강보험 사후관리 및 적정성 평가 강화’ 과제는 ‘다소 미흡’으로 평가돼 정책 간 편차가 나타났다.

구체적으로는 건강보험 정책 전반에서는 제도 운영 측면의 성과가 인정된 데 반해, 사후관리와 적정성 평가 영역에서는 상대적으로 개선 필요성이 큰 것으로 나타났다.

복지부는 건강보험 정책 전반에 대해 일정 수준의 성과를 인정받았지만, 사후관리 영역에서는 정책 효과를 보다 명확히 드러낼 수 있는 개선이 요구되는 상황으로 평가했다.

환자안전 ‘보통’…체계 운영에도 성과 입증은 과제

환자 관련 과제인 ‘의료기관 내 환자안전 제고’는 ‘보통’ 평가를 받았다. 의료기관 내 환자안전 관리 체계 구축과 정책 추진은 이뤄졌지만, 평가에서는 이러한 노력이 실제 성과로 얼마나 이어졌는지를 보여주는 데 한계가 있었던 것으로 분석된다.

특히 환자안전 정책은 제도 운영 자체보다는 정책 효과를 입증하는 지표와 성과 관리 측면에서 보완이 필요하다는 점이 확인됐다. 복지부는 "환자안전 과제에 대해 정책 추진은 진행됐으나 성과 수준은 보통에 머물렀으며, 향후에는 정책 효과를 보다 명확히 보여줄 수 있는 개선이 필요하다"고 평가했다.