착오청구 ‘사전 차단’ 나선 심평원…의료계와 예방 중심 관리체계 가동

건강보험심사평가원이 요양기관의 착오청구를 사전에 줄이기 위해 의료계와 손잡고 ‘사전예방활동 사업’을 본격 가동한다. 사후 적발 중심 관리에서 벗어나 교육과 자율 점검을 통해 청구 행태를 개선하겠다는 취지다.

다빈도 오류 항목을 선별해 집중 관리하고, 요양기관 스스로 청구 적정성을 점검하도록 유도하는 방식이다.

15일 심사평가원에 따르면 이번 사업은 착오청구가 반복적으로 발생하는 항목을 중심으로 의약단체와 공동 교육·홍보를 실시하고, 요양기관이 자체적으로 청구 내역을 확인·개선하도록 지원하는 데 초점이 맞춰져 있다.

올해 2월 시작된 사업 기간은 오는 12월까지이며, 이후에도 해당 항목에 대한 모니터링과 환류를 통해 사후관리 방향을 설정할 예정이다.

심평원은 대상 항목 분석자료를 의약단체에 제공하고, 의약단체는 이를 토대로 요양기관 대상 교육과 홍보를 진행한다. 이를 통해 요양기관이 자율적으로 청구 행태를 점검하고 개선하는 구조다.

올해 주요 관리 대상 중 하나는 ‘방사선 일반영상 진단료’다. 수·족·슬관절 등 양측 부위를 동시에 촬영하는 과정에서 실제 촬영 매수와 청구 매수가 불일치하는 사례가 빈번히 발생하는 것으로 나타났다. 예컨대 양손을 한 장의 영상으로 촬영했음에도 이를 2매 또는 2회로 청구하는 경우가 대표적이다. 이 경우 실제 영상 수에 맞춰 ‘1매×1회’로 청구해야 한다.

촬영 방향을 달리해 두 장의 영상을 얻은 경우에만 ‘2매×1회’ 청구가 가능하다. 이에 따라 요양기관은 영상저장시스템(PACS)과 진료기록부를 통해 실제 촬영 매수와 청구 내역이 일치하는지 확인해야 한다.

또 다른 대상 항목은 비침습적 지혈용 치료재료다. 이 항목은 급여 기준에 해당하는 경우에만 보험 청구가 가능하며, 적용 부위와 사용 목적, 인정 개수를 사전에 확인해야 한다. 혈관 중재 시술이나 혈관조영 촬영 후 동맥 천자 부위 지혈 등 일정 요건을 충족할 때만 급여가 인정된다. 반면 정맥주사 부위 지혈 등 급여 대상이 아닌 경우에는 비급여로 처리해야 한다.

특히 동일 천자 부위에서는 치료재료 1개만 인정되며, 기준을 벗어난 청구는 대표적인 착오 사례로 꼽힌다.

심평원은 이번 사업을 통해 요양기관의 자율적 개선을 유도하고, 사전 예방 중심의 청구 관리 체계를 정착시키겠다는 방침이다. 심평원은 “요양기관이 스스로 청구 내용을 점검하고 개선하는 구조를 통해 착오청구를 줄이고 건강보험 재정의 건전성을 높일 수 있을 것”이라고 밝혔다.