골다골증·당화알부민 검사 심사내역 재점검 "부적정 청구 시 환수"

보건당국이 골다공증 검사와 당화알부민 검사 등의 심사내역 재점검에 돌입해 의료기관 주의가 요망된다.

재점검에서 기준 초과 등 부적정 청구가 확인된 의료기관은 요양급여 비용 환수조치가 이뤄진다.

23일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 '2026년도 심사내역 재점검 항목 안내문'을 전국 의료기관에 전달했다.

올해 재점검 항목은 총 27개이다.

심사내역 재점검은 요양급여 비용 지급 이후 적정성을 다시 확인하는 사후적 절차로 심사단계에서 확인이 어려운 수진자별 인정 횟수 초과나 요양기관 간 연계확인이 필요한 사항 등에 해당된다.

누적 점검 항목은 골다공증에 실시한 생화학적 골표지자 검사 산정 횟수, 골밀도검사 산정 횟수, 눈의 계측검사 산정 횟수, 당화알부민 검사 산정 횟수, 베일리영아발달측정 산정 횟수, 비자극검사 산정 횟수, 비타민 D검사 산정 횟수, 헤모글로빈 A1c 검사 산정 횟수 등이다.

요양기관 간 연계 점검은 약국 본인부담률 차등적용 처방기관과 조제기관, 원외처방약제비 미연계건 사후연계와 추가 연계, 위탁진료 중복, 의과-한의과 협진 중복, 처방 조제 상이내역 등이 점검 대상이다.

중복 점검은 동일 성분 의약품과 입원진료비, 자동차보험과 건강보험 등이다.

창구오류 점검은 경구용 골다공증 약제 약국 청구착오와 야간 및 공휴 가산 등 항목별 재점검, 응급의료비 미수금 대지급 기각 건에 대한 응급의료관리료, 의과 청구착오 재점검, 외용제 약국 청구착오 점검, 장애인 치과 가산 점검 등을 집중 점검한다.

당화알부민 검사 산정횟수 점검의 경우, 급여 대상 기준에 의해 1년에 2회 이내로 인정하고 있으며 이를 초과한 경우 선별급여 기준에 따라 본인부담률 90%를 적용하고 있다.

심사평가원은 "일부 의료기관에서 당화알부민 검사 산정 횟수 기준을 초과해 착오청구 사례가 확인됐다. 산정 횟수 기준을 초과할 경우 본인부담률 90%를 적용해야 한다"고 설명했다.

동일 환자에 자동차보험과 건강보험 입원료 중복 청구한 사례는 재점검을 통해 심사 조정했다.

심사평가원은 "심사내역 재점검 결과, 기준 초과 등 부적정 청구로 확인된 경우 관련 규정에 따라 요양급여 비용 정산과 환수 조치가 이뤄질 수 있으니 청구 시 기준을 확인하고 적정진료가 될 수 있도록 협조해 달라"고 주문했다.