건보 재정 해법 ‘약가 개편’… 성분명 처방·공공제약사도 필요

건강보험 재정의 지속가능성을 확보하려면 현재의 고비용·저효율 약가 구조를 손질해야 한다는 주장이 국회 토론회에서 제기됐다. 성분명 처방 도입, 참조가격제와 경쟁입찰제 도입, 공공제약사 설립 등을 통해 약제비 지출 구조와 의약품 공급 체계를 함께 개편해야 한다는 제안이다.

정형준 보건의료단체연합 정책위원장(원진녹색병원 대표원장)은 11일 국회에서 열린 ‘약가제도 개편을 통한 건강보험 재정 지속가능성 확보 토론회’에서 “약가 결정 과정의 투명성을 강화하고 성분명 처방 도입과 공공제약사 설립 등을 통해 의약품 가격 구조와 공급 체계를 개편해야 한다”고 말했다.

이날 토론회는 더불어민주당 남인순·이수진·서영석·김윤·장종태 의원과 무상의료운동본부, 좋은공공병원만들기운동본부가 공동 주최하고 국민건강보험노동조합이 주관했다.

“약가 결정 구조, 공급자 중심에서 가입자 중심으로”

정 정책위원장은 현행 약가 결정 체계가 공급자 중심으로 운영되는 구조적 한계를 안고 있다고 지적했다. 고령화 시대에 건강보험의 지속가능성을 확보하려면 국가 중심의 공적 통제를 강화할 필요가 있다는 주장이다.

특히 이중 약가제와 경제성 평가를 둘러싼 제도 신뢰성 문제를 지적했다. 그는 “제약산업 반발이 큰 상황에서 이중 약가제를 전제로 신약을 건강보험에 등재하는 방식은 적절하지 않다”며 “이 같은 접근으로는 현재의 약가 구조 문제를 해결하기 어렵다”고 말했다.

의약품 경제성 평가 제도에 대해서도 비판적 입장을 보였다. 정 정책위원장은 “제약사가 제출한 자료를 기반으로 심평원이 진행하는 경제성 평가 연구 역시 신뢰하기 어려운 단계에 왔다”며 “과거 경제성이 있다고 분석됐지만 이후 문제가 드러난 사례도 있다”고 설명했다.

그는 또 약가 결정 권한을 국민건강보험공단으로 이양할 필요성도 제기했다. 신약과 제네릭 등재 과정이 전문가 중심으로 운영되면서 건강보험 가입자의 이해관계가 충분히 반영되지 못하고 있다는 이유에서다. 그는 “전문가 중심 약가 결정 체계에서 벗어나 건강보험 운영 원리에 기반한 가입자 중심 구조로 전환해야 한다”고 말했다.

성분명 처방 도입 필요성 제기

토론회에서는 성분명 처방 도입 필요성도 주요 의제로 다뤄졌다.

정 정책위원장은 품절약과 퇴장방지의약품에 대해 국제일반명(INN) 기반 성분명 처방을 도입하면 의약품 공급 안정성을 높일 수 있다고 설명했다. 비대면 진료 환경에서도 특정 상품명을 찾기 위해 여러 약국을 돌아다녀야 하는 불편을 줄이고 환자의 약국 선택권을 확대할 수 있다는 것이다.

노수진 대한약사회 총무이사도 재정 절감 방안으로 성분명 처방 도입을 주장했다. 그는 “현재는 의사가 특정 제약사의 상품명으로 처방하면서 동일 성분 의약품 가운데 어떤 회사 제품을 사용할지 선택권이 처방권자에게 집중돼 있다”며 “이로 인해 환자는 약의 성분이 아니라 어느 병원에서 처방받은 약이라는 인식만 갖게 된다”고 말했다.

노 이사는 이러한 구조가 제약사의 과도한 영업 경쟁과 제네릭 난립으로 이어지고 있다고 진단했다. 동일 성분 의약품 사이 가격 차이가 크지 않아 가격 경쟁이 제대로 작동하지 않고 제약사들은 처방 확보를 위해 영업에 집중할 수밖에 없는 구조라는 것이다.

그는 “임상적 차이가 없는 상황에서 특정 회사 제품이 선택되는 근거에 의문이 제기될 수 있다”고 덧붙였다.

또 성분명 처방을 도입하고 저가 제네릭 사용을 확대할 경우 연간 약 7조9000억 원의 약품비 절감 효과가 있을 것이라는 연구 결과도 소개했다. 노 이사는 “국민 인식 조사에서도 성분명 처방 도입에 80% 이상이 동의했다”며 “건강보험 재정의 지속 가능성을 위해 약가 절감과 합리적 의약품 사용을 위한 제도 개선이 필요하다”고 말했다.

“한국 약제비 구조, 고비용·저효율”

이날 토론회에서는 약제비 구조 개혁을 통한 건강보험 재정 안정화 방안도 제시됐다.

나영균 배재대학교 보건의료복지학과 교수는 ‘대한민국 약제비 구조의 개혁방안’을 주제로 발표하며 국내 약가 구조가 고비용·저효율 체계에 머물러 있다고 진단했다.

나 교수에 따르면 한국의 1인당 약제비는 구매력평가(PPP) 기준 969달러로 OECD 국가 가운데 3위 수준이다. 건강보험 진료비 대비 약품비 비중도 24.15%(약 26조8000억 원)에 달한다.

반면 글로벌 신약의 국내 도입률은 1년 내 기준 약 5% 수준에 그쳐 약제비 지출 규모에 비해 혁신 신약 접근성은 낮은 것으로 나타났다.

그는 특히 한국의 제네릭 의약품 가격 구조가 건강보험 재정 부담을 키우는 핵심 요인이라고 지적했다. 국내 제네릭 약가는 오리지널 의약품 대비 평균 53.55% 수준으로 OECD 평균인 약 25%보다 두 배 이상 높은 수준이다.

또 240개 성분을 분석한 결과 오리지널 의약품보다 가격이 더 낮은 제네릭은 13개로 전체의 5.4%에 불과한 것으로 조사됐다.

나 교수는 “상품명 처방 관행 때문에 약사가 동일 성분의 더 저렴한 의약품으로 변경하기 어렵다”며 “이로 인해 제네릭 시장에서 가격 경쟁이 제대로 작동하지 않고 있다”고 말했다.

실제 한국의 대체조제율은 0.79%로 미국 91.0%, 프랑스 88.4% 등 주요 국가와 비교하면 사실상 대체조제가 거의 이뤄지지 않는 수준이라는 것이다.

성분명 처방·참조가격제·입찰제 ‘3단계 개혁’

나 교수는 약제비 구조 개혁을 위한 3단계 정책 방안을 제시했다.

첫 단계는 성분명 처방 의무화다. 처방전에 상품명이 아닌 국제일반명(INN)을 기재하고 전자의무기록(EMR) 시스템도 성분명 중심으로 전환해야 한다는 것이다. 또한 약사가 동일 성분·동일 함량 범위 안에서 가장 저렴한 의약품으로 대체 조제할 수 있도록 제도적 권한을 강화해야 한다고 제안했다.

이를 통해 대체조제율을 80% 이상으로 높이면 연간 약 7조9000억 원, 전체 약품비의 약 29%를 절감할 수 있을 것으로 추산했다.

두 번째 단계는 참조가격제 도입이다. 참조가격제는 동일 성분 또는 동일 치료 효과를 가진 의약품을 묶어 보험이 보장하는 기준 가격을 설정하고 환자가 더 비싼 약을 선택할 경우 차액을 부담하도록 하는 제도다.

이 제도를 도입하면 제네릭 의약품 가격을 추가로 30~40% 낮추고 연간 약 2조6000억 원의 약품비 절감 효과가 있을 것으로 전망했다.

세 번째는 건강보험공단이 주도하는 제네릭 경쟁입찰제다. 동일 성분 의약품을 대상으로 공개 경쟁입찰을 실시하고 최저가 상위 5개 제품만 건강보험 급여 목록에 포함시키는 방식이다.

나 교수는 “현재처럼 동일 성분 제네릭이 수십 개 등재돼 있으면서도 가격이 거의 비슷한 구조에서는 실질적인 경쟁이 어렵다”며 입찰제를 통한 가격 경쟁 유도가 필요하다고 설명했다.

그는 “세 가지 개혁이 모두 시행되면 현재 약 27조 원 규모의 약품비를 약 13조5000억 원 수준까지 낮출 수 있다”며 “확보된 재원을 혁신 신약 급여 확대에 재투자하면 낮은 신약 접근성 문제도 함께 개선할 수 있을 것”이라고 말했다.

공공제약사 설립 필요성 제기

정형준 정책위원장은 건강보험공단 산하 공공제약사 설립 필요성도 제기했다. 민간 제약사가 수익성 문제로 생산을 기피하는 필수 의약품이나 퇴장방지의약품을 국가가 직접 생산해야 한다는 주장이다.

그는 “지속되는 의약품 품절 사태에 대응하기 위해 최소한의 공적 공급망을 확보해야 한다”며 “공공제약사가 필수 의약품을 안정적으로 공급하면 국민 의료비 절감과 건강권 보호에 기여할 수 있다”고 말했다.

홍석환 민주노총 정책국장도 건강보험 의사결정 구조를 가입자 중심으로 재편해야 한다며 공공제약사 설립과 공공 도매를 통한 필수 의약품 안정 공급 방안을 검토해야 한다고 밝혔다.

김한숙 보건복지부 보험정책과장은 “건강보험 재정의 지속 가능성에 대한 우려가 커지는 상황에서 불합리한 지출 구조 개선 차원에서 약가 제도 개편을 검토하고 있다”며 “단순한 비용 절감이 아니라 재정 효율성과 제약 산업 생태계의 균형을 함께 고려해 정책을 추진할 것”이라고 말했다.