의료행위 심사체계 대변화 예고…분석심사 본사업 전환·성과심사

지불제도 개편과 연계해 의료행위 심사체계의 대변화가 예상된다. 건별 심사에서 분석심사와 성과 심사 그리고 의료질평가 종별 평가지표 마련이 연내 추진될 전망이다.

26일 보건복지부에 따르면, 성과 중심의 심사와 평가체계 개편을 올해 건강보험 종합계획 세부과제로 채택했다.

복지부는 분석심사와 통합적 평가체계, 심사 평가 인프라 강화를 추진한다.

일률적 건별 심사에서 환자 중심, 의학적 타당성과 데이터 기반 분석심사를 모형 정교화와 운영 개선을 통해 올해 안에 본사업 전환을 검토한다.

의료기관 행정부담 완화를 위해 청구 방법을 대상 명세서 직접 확인 후 청구에서 자동 분류방식으로 개선하고, 불합리한 심사기준 개선을 지속 추진한다. 

병원계 현안인 의료질평가 개편안도 연내 마련한다.

복지부는 병원계와 전문가, 관련 단체 등 의견수렴과 의료질평가위원회 심의 등을 통해 12월 중 의료질평가 개편안을 확정할 예정이다.

상급종합병원 구조전환 등 시범사업 보상 재원 통합 및 정액보상 도입을 기본 방향으로 삼고 있다.

특히 상급종합병원과 종합병원 분리 평가와 지역의료, 필수의료 관련 지표 확충, 절대평가 도입 등을 들여다보고 있다.

복지부는 상반기 의료질평가 개편안을 마련하고 현장 의견수렴을 거쳐 하반기 관련 지침 및 고시 제정과 개정을 추진한다는 방침이다.

복지부 공무원은 "필수의료 분야 의료인력 자율성과 전문성 보장으로 적정 진료 여건 확보와 종합적인 진료비용 관리를 통한 재정 건정성을 담보할 것으로 기대한다. 의료평가 효율성과 실효성 개선 및 기능 성과 중심 보상체계 운영을 통해 평가제도 본연의 취지 강화와 국가 의료시스템 질 향상을 유도할 것"이라고 말했다.