의료행위 재평가 추진단 신설…임핀지주 3월부터 담도암 급여 적용

의료행위 급여 목록 유지 여부를 판정하는 재평가 추진단이 신설됐다. 또한 면역항암제 '임핀지주'(성분명:더발루맙) 급여 범위가 다음달부터 담도암으로 확대된다.

보건복지부는 25일 심사평가원 국제전자센터에서 건강보험정책심의위원회를 열고 약제급여 목록 및 급여상

한금액표 개정안과 의료행위 재평가 및 재분류 추진 계획 등을 상정했다.

우선, 3월부터 임핀지주 면역항암제 건강보험이 확대 적용된다.

■면역항암제 임핀지주 3월 담도암 급여 “환자 치료 선택 확대와 경제적 부담 경감”

임핀지주는 그동안 비소세포폐암에 급여가 적용됐으나 이번에 담도암까지 급여 범위를 확대한다.

환자 1인당 연간 투약비용은 약 1억 1893만원에서 595만원(본인부담 5% 적용) 수준으로 감소할 것으로 예상된다.

복지부는 "면역항암제 보험 적용 범위 확대로 담도암 환자들의 치료 선택 폭 확대와 생존기간 연장 및 경제적 부담 경감이 기대된다"고 말했다.

■제3기 재활의료기관 71개소 지정…방문재활과 통합돌봄 연계 차등 보상 추진

재활의료기관 수가 시범사업 중간보고도 논의됐다.

오는 3월부터 3년간 유지되는 제3기 재활의료기관은 71개소(1만 3390병상)가 지정됐다.

복지부는 급성기 발병 또는 수술 후 집중재활이 필요한 기능 회복 시기 환자에게 다학제 팀 기반 맞춤형 재활치료가 충분히 제공될 수 있도록 서비스 묶음 단위 새로운 수가 방식으로 보상한다.

기존 재활치료(이학요법료) 중 전문성과 자원 소모량이 유사한 치료행위를 묶어 15분 단위, 최대 4시간(최대 16회) 이내 집중 재활치료를 인정한다.

회복기 재활 대상 질환군에 대해 집중 재활 묶음 수가를 인정하고, 입원료 체감제는 미적용된다.

지역사회 돌봄 연계를 위해 방문재활도 실시한다.

재활의료기관 4단계 수가 시범사업이 시작된 2025년 1월부터 2027년 12월까지 약 5200억원에서 5800억원이 투입될 예정이다.

복지부는 "회복기 재활 내실화를 위해 기능 회복 수준과 잔존장애 관리, 방문재활 및 지역사회 통합돌봄 연계 등 성과에 따라 차등 보상 방안도 도입할 계획'이라면서 "맞춤형 집중재활 치료부터 통합돌봄까지 재활의료전달체계를 지속 강화해 나가겠다"고 전했다.

■의료행위 급여 유지 여부 판단하는 ‘재평가 및 재분류 추진단’ 신설

의료생태계와 직결된 의료행위 재평가 및 재분류 추진계획이 보고됐다.

현재 건강보험 등재된 의료행위(기술)는 약 7760개 항목으로 이중 10% 수준인 선별급여를 제외하면 등재 이후 안전성, 유효성, 급여 적정성 등을 재평가하는 기전이 미흡했다.

특히 새로운 기술이나 희귀질환 진료, 소아 고난도 수술 등은 기존 등재 행위가 난이도 및 자원소모량, 기술 특성 등을 충분히 반영하지 못해 적정보상에 한계가 있었다.

복지부는 건강보험정책심의위원회 산하에 의료행위 재평가 및 재분류 추진단을 신설한다. 추진단은 의료기술 재평가 결과의 건강보험 연계, 행위 분류체계 재정비 등을 총괄 관리할 예정이다.

복지부는 "상대가치 상시 조정과 연계해 적정보상이 이뤄질 수 있도록 재분류를 통해 지불 정확성을 높일 계획이다. 의료행위 재평가를 통해 새로운 기술로 대체하거나 안전성, 유효성 등이 변화한 경우 보상수준을 조정하거나 급여에서 제외하는 등 지속 정비해 나가겠다"고 강조했다.

■건강보험 종합계획 올해 시행계획 75개 세부과제…연내 의료질평가 개편안 마련

복지부는 제2차 국민건강보험 종합계획 중 2026년 시행계획 방안을 보고했다.

올해 시행계획은 75개 세부과제으로 구성됐다.

구체적으로 지역의료와 필수의료, 공공의,료 대안적 지불제도 지속 추진, 비용분석 기반 상대가치 조정방안 마련과 과보상 수가 인하와 절감 재원 필수의료 수가 인상 추진, 연내 의료질평가 개편방안 마련 등이다.

포괄2차 종합병원 3분기 신규 지정과 요양병원 간병 급여화 방안 검토, 상반기 중 지역사회 일차의료 혁신 시범사업 추진, 중증 및 희귀난치질환 치료제 신속 등재 등을 추진한다.

또한 건강보험 국고지원 예산 확대와 약가유연계약제 확대, 필수의약품 약가 우대, 혁신 의료기기 신속 진입 지원, 인공지능(AI) 의료기기 건강보험 등재 검토, 건강정보 고속도로 확대 등을 올해 과제이다.

복지부는 "제2차 건강보험 종합계획 3차년도 시행계획을 통해 지역, 필수, 공공의료를 강화해 필요한 의료가 적시 제공될 수 있도록 하겠다. 혁신을 통한 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질 없이 달성할 계획"이라고 말했다.