외래 진료량 증가한 상급종합병원 성과지원금 최대 10% '감액'

재진환자와 경증환자 등 외래 진료량이 늘어난 상급종합병원의 성과지원금이 최대 10% 축소된다. 의료사태 종료 후 전공의 복귀로 진료시스템이 정상화된 상급종합병원 경영진은 외래 진료수익과 성과지원금을 놓고 저울질 중인 형국이다.

23일 의료계에 따르면, 보건복지부는 상급종합병원 구조전환 지원사업 개정 지침을 공지했다.

상급종합병원 구조전환 지원사업은 모든 상급종합병원이 참여하고 있다.

구조전환 지원사업은 연간 3.3조원의 건강보험 재정이 투입되는 대규모 사업이다. 이중 성과지원금은 1조원 규모.

이번 지침 개정은 지난 1월 복지부가 건강보험정책심의위원회에 보고한 사항에 대한 후속 조치로 풀이된다.

복지부는 올해 2차년도 사업지표에 응급환자 수용 및 응급실 내원 중증환자 최종 치료 기능을 비롯해 의뢰 회송 질 평가, 중환자실 비중 및 역량 평가, 의료이용 및 진료정보 교류 환자 경험 평가 및 전공의 다기관 협력수련 네트워크 운영 및 실적 등을 신설했다.

복지부는 무엇보다 상급종합병원 외래 진료량을 주시하고 있다. 

전공의 복귀 등 환경변화로 병원들의 외래 진료가 증가할 수 있다고 내다봤다.

실제로 2025년 1분기(약 1044만일) 대비 3분기(약 1152만일) 외래 진료량은 10.3% 증가한 것으로 집계됐다.

지침 핵심은 중증환자 비중이다.

평가 기준은 적합질환자 비중 70% 초과 달성 여부 또는 25년도 적합질환자 비중 대비 3%p 상향 달성률이다.

전년 대비 적합질환자 비중이 70% 초과하면서 25년도 적합질환자 비중 대비 3%p 이상 상향한 경우와 외래 재진 진료량이 25년도 대비 3% 이상 하향한 경우 가점을 준다.

반면, 외래 재진 진료량이 25년도 대비 3% 이상 상향한 경우와 중증응급(KTAS 1, 2) 입원환자 중 일반, 단순진료질병군 비중이 23년도 대비 3%p 이상 상향한 경우 감점이 부여된다.

참여 병원별 중증환자 비중 달성 성과에 따라 지원금은 사후 차등 지급한다는 방침이다.

가점 및 감점 기준 신설에 따라 성과지원금의 최대 10% 추가 또는 10% 감액이 가능하다.

외래 진료량을 줄이지 않은 상급종합병원은 성과지원금 최대 10%의 패널티를 부여한 셈이다.

복지부는 올해 1월부터 12월까지 실적을 평가해 내년 5월 성과지원금을 지급할 예정이다.

상급종합병원 고심이 깊어지고 있다.

전공의 집단사직 당시 외래와 수술, 당직 등으로 소진된 임상교수들이 다소 여유를 찾은 상태에서 진료 핵심인 외래를 축소하는 것은 여의치 않다는 시각이다.

대학병원 임상교수는 "상급종합병원 외래 진료를 줄여야 한다는 원칙에는 공감하나 지원사업 당시 없었던 평가 기준을 들이밀면서 경증이든, 중증이든 무조건 외래량을 줄이라는 것은 무리가 있다. 1차년도 이미 줄인 외래량을 전공의가 복귀한 상태에서 더 줄이라는 것은 어폐가 있다. 성과지원금을 빌미로 대형병원 목줄을 조이고 있다"고 꼬집었다.

전 정부에서 시작된 상급종합병원 구조전환 지원사업은 3년간 10조원의 막대한 건강보험 재정이 투입되는 만큼 국회, 청와대, 시민환자단체, 의료계 모두 예의주시하는 사업이다.