미실시 검사·가정간호 허위 산정 등 거짓·부당청구 적발

건강보험심사평가원이 공개한 ‘2025년 3·4분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례’에서 실제 진료나 처치가 이뤄지지 않았음에도 의료급여비용을 청구하거나, 급여 산정기준을 위반해 요양급여비용을 청구한 다수 사례가 확인됐다.

심사평가원은 이번 사례집에서 의료급여 부당청구를 ‘거짓청구’와 ‘부당청구’로 구분해 제시했다.

거짓청구는 진료비 청구의 원인이 되는 의료행위가 실제로 존재하지 않았음에도 이를 가장해 비용을 청구한 경우를 말하며, 부당청구는 의료급여 및 요양급여 기준을 위반해 비용을 청구한 경우를 의미한다.

미실시 진료·검사까지 청구한 거짓청구 사례

13일 관련 자료를 보면, 거짓청구 사례로는 비급여 대상 진료를 실시한 뒤 해당 비용을 환자에게 별도로 징수하고, 진찰료와 처치·수술료 등을 요양급여비용으로 이중 청구한 사례가 제시됐다. 업무나 일상생활에 지장이 없는 미용 목적 진료를 비급여로 처리했음에도 요양급여로 청구한 경우다.

수진자가 SARS-CoV-2 항원검사를 거부해 실제로 검사가 이뤄지지 않았음에도 검사료를 요양급여비용으로 청구한 사례도 확인됐다. 이와 함께 가정간호사가 방문하지 않았음에도 가정간호기본방문료와 주사료, 처치료 등을 청구하거나, 타 병원에 입원 중이거나 시설에 입소한 수진자에게 가정간호를 실시한 것처럼 기록해 비용을 청구한 사례도 포함됐다.

실제 내원해 진료받은 사실과 진료기록이 없음에도, 대면 진료가 이뤄진 것처럼 진찰료를 청구한 내원일수 허위 산정 사례 역시 거짓청구로 분류됐다.

야간가산·비급여 전환 등 산정기준 위반 부당청구

부당청구 사례로는 실제 주간에 시행한 수술을 야간에 시행한 것처럼 산정해 야간가산을 적용한 사례가 대표적으로 제시됐다. 비급여 대상인 성전환 호르몬 주사나 예방접종을 실시한 뒤 이를 요양급여비용으로 청구한 사례도 부당청구로 적발됐다.

요양병원에서는 상근 의사가 실제로 근무하지 않았음에도 계속 근무한 것으로 신고해 의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제를 적용받은 사례가 확인됐다. 감염예방·관리 활동에 대한 필수 기록을 남기지 않았음에도 감염예방·관리료를 청구한 사례도 포함됐다.

검사·진료기록 미비에도 비용 청구

검사 및 진료기록 관리 미흡에 따른 부당청구 사례도 다수 적시됐다. 신경학적 검사를 실시했다고 청구하면서 검사 결과지와 판독소견을 기록하지 않거나, 실제로는 단순운동치료만 실시했음에도 복합운동치료를 시행한 것으로 산정해 이학요법료를 청구한 사례가 확인됐다.

장기요양 의사소견서 발급만을 목적으로 내원한 수진자에게 진찰료를 요양급여비용으로 청구한 사례도 포함됐다. 처방전 대리수령에 필요한 신청서와 구비서류를 갖추지 않은 채 재진진찰료와 약제비를 청구하거나, 협의진찰이 실제로 이뤄졌는지 확인할 수 있는 의무기록 없이 협의진찰료를 산정한 사례도 부당청구로 분류됐다.

의사의 진찰 없이 물리치료만 실시하고도 재진진찰료를 100% 산정해 청구한 사례 역시 적발됐다.

“객관적 기준 위반 시 부당청구 인정”

심사평가원은 "의료급여 부당청구의 경우 청구자의 고의나 과실 여부와 관계없이, 법령과 급여기준을 위반한 객관적 사실이 확인되면 부당청구로 인정된다"고 설명했다. 거짓청구와 부당청구가 확인될 경우 부당이득 환수, 업무정지, 과징금 부과 등의 행정처분 대상이 되며, 일정 기준을 초과하는 거짓청구는 위반 사실이 공표될 수 있다.

심사평가원은 "이번 사례 공개는 의료급여기관의 청구 행태에 대한 경각심을 높이고, 의료급여 및 요양급여 기준 준수와 적정 청구를 유도하기 위한 취지"라고 덧붙였다.