건보공단 올해 핵심과제에 등장한 '약가유연계약' 지원업무

국민건강보험공단이 2026년 운영방향의 핵심과제 가운데 하나로 중증·희귀질환 신약 등 필수의약품 접근성 강화 사업을 포함했다. 특히 새로 도입되는 약가유연계약제와 관련해 대상 기준과 표준 계약안 마련, 관련 지침 개정 등 준비 작업에 나선다는 계획이 눈에 띈다.

공단은 중증·희귀질환 신약 신속등재 추진과 약가유연계약 도입을 통해 치료 기회가 제한됐던 환자의 접근성을 높이는 한편, 의료비 지원제도 정비와 간병 부담 완화, 지출관리 강화, 공적 전자처방전 등 AI·디지털 서비스 확대를 통해 건강보험 제도의 지속가능성과 국민 체감도를 동시에 높이겠다는 방침이다.

중증·희귀질환 신약 신속등재…치료 접근성 개선

8일 공단의 '2026년 운영방향' 자료를 보면, 2026년 10대 핵심과제 가운데 하나로 중증·희귀질환 신약 등 필수의약품 접근성 강화를 제시했다. 소수 환자를 대상으로 하는 중증·희귀질환 신약은 임상 근거 확보에 한계가 있어 일반 신약과 동일한 절차를 적용할 경우 실제 사용까지 상당한 시간이 걸린다는 점에서, 보다 유연하고 신속한 등재 체계가 필요하다는 판단이다.

이에 따라 공단은 중증·희귀질환 신약을 대상으로 신속등재 절차 추진을 검토하고, 급여 적정성 평가와 협상 과정을 간소화하는 방안을 살핀다. 등재 과정에서는 약가와 총액, 공급 의무, 등재 후 사후관리 방안까지 함께 검토해 제도 운영의 안정성을 확보한다는 계획이다.

아울러 약가유연계약 도입을 실행 지원한다. 등재 신약과 기등재 오리지널 의약품, 바이오시밀러 등 약제 유형별로 약가유연계약 적용 기준과 계약 절차를 마련하고, 관련 지침과 규정, 표준 계약안 정비를 추진한다. 이를 통해 혁신 신약의 접근성을 높이는 동시에 재정 관리의 예측 가능성을 확보하겠다는 구상이다.

공단은 또 허가·급여·공급·유통·재정 사후관리로 이어지는 의약품 전주기 대응체계 강화를 검토한다. 급여의약품 전반을 대상으로 한 관리 시스템 구축을 통해 정책 대응력을 높이고, 수급 불안정이 반복되는 필수의약품에 대해서는 기관 간 협력과 모니터링을 강화해 선제적 품절 대응과 안정적 공급 관리에 나설 계획이다.

재난적의료비 지원 합리화…취약계층 보호 유지

공단은 의료취약계층 보호를 위해 재난적의료비 지원 제도 개선을 추진한다. 모든 질환으로 지원 범위가 확대되면서 지원 금액이 급증한 만큼, 제도 취지에 부합하도록 합리적인 조정이 필요하다는 판단에서다.

구체적으로는 경증질환 지원 제외, 개별심사 대상자 축소, 소액의료비 기준 상향, 지원 비율 조정 등을 통해 과다 의료이용과 도덕적 해이를 방지한다. 동시에 제도 운영의 전문성과 효율성을 높이기 위해 재난적의료비 업무 특화지사 운영도 검토한다. 다만 제도 변경에 따른 혼선을 줄이기 위해 유예기간 확보와 집중 안내·홍보를 병행할 계획이다.

본인부담상한제 손질…지속가능성 중심 제도 개선

본인부담상한제 제도 개선도 2026년 핵심 과제 중 하나다. 공단은 제도의 지속가능성을 고려한 합리적 개선을 위해 본인부담상한제 제도개선 추진단을 구성·운영한다.

추진단은 의료비 지원제도 전반을 함께 검토하는 역할을 맡아 환자·소비자단체와 전문가 의견을 수렴하고, 이를 토대로 제도 개선안을 마련한다. 필요할 경우 관련 법률 개정 절차도 함께 추진할 계획이다.

산정특례 확대…중증도 반영해 재정 관리 병행

공단은 중증질환 산정특례 적용 확대 및 등록기준 개선을 통해 의료비 부담 완화에 나선다. 진단검사와 새로운 의료기술 발전으로 신규 희귀질환이 지속적으로 증가하는 상황을 반영해, 새롭게 진단되는 고액·중증 희귀질환을 중심으로 산정특례 적용 대상을 확대한다.

다만 특례 확대에 따른 재정 부담을 고려해 의학적 근거와 전문가 자문을 토대로 중증도를 반영한 등록기준을 마련한다. 의료현장에서 변화한 검사 방법과 환자단체·학회 요구 등도 종합적으로 검토해 등록기준을 수시로 개선할 방침이다.

장애인보조기기·간호간병통합서비스 확대

장애인보조기기 급여 확대도 추진된다. 공단은 중증 장애아동의 재활과 이동 지원을 위해 신규 품목을 도입하고, 일부 보조기기의 기준액을 인상한다. 장애인의 실제 이용 환경과 시장 가격을 반영한 급여 기준 현실화 검토도 포함됐다.

간호·간병통합서비스 확대를 통한 간병 부담 완화도 주요 과제다. 공단은 참여 기준 완화를 통해 병상을 확대하고, 중증환자 전담병실 운영기준 개선과 병동 지원 인력 배치 확대를 검토한다. 전 병동 운영 확대와 제공 인력의 적정 배치를 위한 연구도 병행해 입원서비스 질을 높인다는 계획이다.

적정진료 확산으로 지출관리 강화

보험재정의 지속가능성 확보를 위해 지출관리와 적정진료 확산도 강화된다. 공단은 적정진료추진단을 중심으로 급여비 지출 모니터링을 강화하고, 질병·행위·약제·의료자원 데이터를 연계한 분석을 확대한다.

이를 통해 사회적 이슈가 되는 진료 행태를 선제적으로 분석하고, 과다·부적정 지출을 관리해 재정 누수를 차단한다는 방침이다. 불법개설기관 관리 강화와 부당청구·보험사기 대응도 함께 추진된다.

공적 전자처방전 도입…AI·디지털 서비스 확대

공단은 AI·디지털 중심 대국민 서비스 향상을 위해 공적 전자처방전 서비스 추진에 나선다. 비대면 환경 확대에 따라 전자처방전 이용이 늘어나는 상황을 고려해 규제 혁신을 통해 제도적 기반을 마련하고, 안전하고 편리한 처방전 전달 체계를 구축한다는 구상이다.

이와 함께 이용자 중심의 빅데이터 분석 환경 구축, 디지털 접근성 강화, 대표 모바일앱 ‘건강보험25시’ 운영, AI 고객상담 서비스 확대 등을 통해 국민이 지사 방문이나 전화 없이도 주요 업무를 처리할 수 있는 환경을 단계적으로 확대할 계획이다.

공단은 "이 같은 운영과제를 통해 중증·희귀질환 환자의 치료 접근성을 높이는 동시에 의료비 부담 완화와 재정 관리, 디지털 전환을 균형 있게 추진해 2026년 건강보험 제도의 안정성과 지속가능성을 강화하겠다"고 설명했다.