건강보험 보장률 2년 연속 64.9% ‘정체’...중증질환 소폭 하락

2024년 건강보험 보장률이 64.9%로 전년과 동일하게 나타났다. 법정 본인부담률은 낮아졌지만 비급여 본인부담률이 상승하며 전체 보장 수준의 정체를 불러왔다. 총 진료비는 138조6000억 원으로 늘었고, 비급여 진료비도 21조8000억 원까지 증가했다.

요양기관 종별로는 상급종합병원과 종합병원, 병원급 보장률이 상승했으나 요양병원과 약국은 하락했다. 연령별로는 0~5세 보장률이 큰 폭으로 개선된 반면, 65세 이상은 비급여 확대의 영향으로 소폭 낮아졌다.

‘보장률 64.9%’ 유지의 이면…법정 부담↓·비급여 부담↑

국민건강보험공단 분석에 따르면 2024년 건강보험 보장률은 64.9%로 전년과 같았다. 그러나 구성은 달라졌다. 법정 본인부담률은 19.9%에서 19.3%로 0.6%포인트 낮아진 반면, 비급여 본인부담률은 15.2%에서 15.8%로 0.6%포인트 높아졌다. 결과적으로 법정 부담 경감 효과가 비급여 증가로 상쇄되며 전체 보장률은 제자리걸음을 했다.

총 진료비 규모는 138조6000억 원으로 추정됐다. 이 가운데 보험자 부담금은 90조 원, 법정 본인부담금은 26조8000억 원, 비급여 진료비는 21조8000억 원이다. 전년 대비 보험자 부담금 증가율은 4.3%, 비급여 진료비는 8.1%로 나타났다.

상급종합·종합병원 ‘개선’, 요양병원·약국 ‘후퇴’

요양기관 종별로 보면 개선과 후퇴가 엇갈렸다. 상급종합병원 보장률은 72.2%로 1.4%포인트 상승했고, 종합병원은 66.7%로 0.6%포인트 올랐다. 병원급도 51.1%로 0.9%포인트 상승했다. 상급종합병원과 종합병원에서는 진찰료 법정 본인부담률 인하 등의 영향이 반영됐다.

반면 요양병원은 67.3%로 1.5%포인트 하락했고, 약국도 69.1%로 0.3%포인트 낮아졌다. 암 질환을 중심으로 비급여 진료비가 늘면서 보장률 하락으로 이어졌다는 분석이다.

중증·고액진료비 보장률 ‘소폭 하락’

중증·고액진료비 영역에서도 보장률은 소폭 낮아졌다. 1인당 중증 고액진료비 상위 30위 질환 보장률은 80.2%로 전년 대비 0.7%포인트 하락했고, 상위 50위 질환도 78.5%로 0.5%포인트 떨어졌다. 비급여 본인부담률은 각각 상승했다.

4대 중증질환 전체 보장률은 81.0%로 0.8%포인트 낮아졌다. 이 가운데 암 질환 보장률이 75.0%로 1.3%포인트 하락하며 감소를 주도했다.

연령별 격차…‘영유아 개선·고령층 정체’

연령별로는 격차가 뚜렷했다. 0~5세 보장률은 70.4%로 전년 대비 3.0%포인트 상승했다. 어린이 재활 의료기관 관련 사업과 소아 진료 정책수가 신설, 중증 수술 가산 확대 등의 영향이 반영됐다.

반면 65세 이상 보장률은 69.8%로 0.1%포인트 하락했다. 백내장·근골격계 치료재료 등 비급여 사용이 늘며 비급여 본인부담률이 11.8%에서 12.5%로 상승한 점이 영향을 미쳤다.

‘비필수 항목’ 제외하면 66.6%…체감과 통계 간극

보장률 산식에서 제증명 수수료, 영양주사, 도수치료, 상급병실료 등 급여화 필요성이 낮은 비급여 항목을 제외해 산출하면 2024년 보장률은 66.6%로 나타났다. 현행 보장률(64.9%)보다 1.7%포인트 높다. 이는 체감 의료비와 공식 통계 간 간극을 보여주는 지표로 해석된다.

소득·공공성에 따른 차이도 확인

소득분위별로는 하위 분위에서 보장률과 본인부담상한제 효과가 상대적으로 높게 나타났다. 공공의료기관은 민간의료기관보다 종합병원급 이상에서 보장률이 높았고, 2024년에는 공공·민간 모두 전년 대비 보장률이 상승했다. 다만 비급여 부담은 민간에서 더 컸다.

이번 결과는 건강보험 보장률이 수치상 유지됐음에도 비급여 증가가 구조적 부담으로 작용하고 있음을 보여준다. 병원급 이상에서는 정책수가와 법정 부담 조정이 효과를 냈지만, 요양병원·약국과 고령층, 중증 영역에서는 비급여 확대가 보장률을 끌어내렸다.