국소마취 후 신경차단술 착오청구 의료기관 자진 '환수조치'

리도카인을 사용한 국소마취를 실시하고 척수신경말초지차단술로 청구한 의료기관 대상 부당이득금 환수조치가 실시된다.

자율점검에 입각한 조치로 착오청구 의심기관의 미자료 제출 시 현지조사에 따른 막대한 과징금이 부과되어 주의가 요구된다.

29일 의료계에 따르면, 보건복지부와 건강보험심사평가원은 최근 요양급여비용 자율점검제 통보 안내문을 의료기관에 발송했다.

이번 자율점검은 척수신경말초지차단술로 처치 및 검사 시 리도카인을 사용한 침윤마취(국소마취)를 실시하고 척수신경말초지차단술로 착오 청구한 유형이다.

심사평가원이 들여다보는 사례는 절개술 또는 소작술로 같은 처치 등 병변 부위에 리도카인을 사용한 국소마취를 실시하고 척수신경말초지차단술로 청구한 의료기관이다.

건강보험 행위 급여 및 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수에 따른 마취료는 '동일 목적을 위해 2 이상의 마취를 병용한 경우 또는 마취 중에 다른 마취법으로 변경한 경우에는 주된 마취의 소정점수만 산정한다'고 규정하고 있다.

또한 '분류되지 아니한 표면마취, 침윤마취 및 간단한 전달마취 비용을 제2장과, 제9장 또는 제10장에 분류한 소정 시술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다'고 되어 있다.

신경차단술 산정기준에는 통증 완화 또는 치료 목적으로 실시하는 신경차단술은 상병명, 환자의 상태 및 신경차단술에 대한 환자 반응 등에 따라 그 종류와 실시 간격 및 횟수 등이 달라질 수 있으나, 적정 치료 기간 등을 감안하며 동 시술에 대한 산정기준은 진료기록부에서 신경차단술 실시 부위가 확인되어야 한다.

신경차단술은 종합병원과 병원 등을 중심으로 빈번하게 사용되는 시술이다.

심사평가원은 2022년 1월부터 2024년 12월까지 35개월분 진료기록부를 기준으로 청구 금액 상위 6개월 진료분을 우선 점검하고, 점검 결과 착오청구 확인 시 대상 기간 범위 내 점검을 실시한다는 방침이다.

척수신경말초지차단술을 마취료 산정 지침 등에 맞게 청구했는지와 요양급여비용 청구내역과 실제 실시 여부 및 횟수 등을 상세히 들여다볼 예정이다.

자율점검 대상 통보서를 받은 의료기관은 받은 날로부터 30일 이내 심사평가원 요양기관 업무포털 또는 등기 우편 등으로 제출해야 한다. 자율점검 결과서는 등기 우편 또는 직접 방문해 심사평가원 자율점검부에 제출해야 한다.

심사평가원 측은 "성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관 경우, 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 된다"면서 "다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제 대상에서 제외된다"고 말했다.