암 등 산정특례 환자, 건강보험 본인 확인 예외 대상 '추가'

암과 희귀 난치질환 등 산정특례 환자를 대상으로 건강보험 자격 확인 예외 조항이 마련됐다.

방문간호는 본인확인 예외대상이나 가정간호는 본인 확인 대상으로 유선이나 신분증 사본을 통한 본인확인은 인정되지 않아 의료기관 주의가 요망된다.

1일 의료계에 따르면, 건강보험공단은 새롭게 추가한 '요양기관 본인확인 강화 제도 Q&A' 공문을 의료기관에 배포했다.

요양기관 본인확인 강화 제도는 가입자 및 피부양자에게 요양급여를 실시하는 경우 신분증명서 등으로 본인 여부 및 건강보험 자격을 확인하는 제도로 2024년 5월 20일 시행됐다. 

복지부는 제도 시행 당시 현장 혼란을 감안해 3개월 유예기간을 부여했다. 타인 명의 신분증 도용 방지와 보험료를 납부하지 않은 무자격자 진료에 따른 재정 누수 방지 차원에서 마련됐다.

건강보험공단에서 시행 1년이 지난 현재 의료현장에서 발생하는 다양한 민원에 근거에 질의응답 내용을 보완한 것으로 풀이된다.

본인확인 수단으로 인정하는 신분증은 주민등록증과 운전면허증, 장애인등록증, 국가보훈등록증. 건강보험증, 외국인등록증. 외국국적동포 국내거소신고증, 영주증 및 모바일 건강보험증, 모바일 신분증 등이다.

요양기관은 진료 전 환자의 본인 여부 확인 및 공단의 수진자 자격조회시스템을 통한 조회를 거쳐 접수 후 진료를 시작해야 한다.

본인 여부 확인 예외대상은 ▲응급의료법에 따른 응급환자 ▲19세 미만 ▲요양기관에서 본인 여부 확인 후 6개월 이내 해당 가입자 및 피부양자 요양급여를 실시하는 경우 ▲의사 처방전에 따라 약국 또는 희귀필수의약품센터에서 약제를 지급하는 경우 ▲요양급여 환자를 의뢰 회송하는 경우 ▲장애인복지법에 따른 장애인 요양급여 실시하는 경우 ▲노인장기요양보험법에 따른 등급을 받은 사람에게 요양급여를 실시하는 경우 ▲모자보건법 의해 임산부에게 요양급여를 실시하는 경우 ▲정신건강증진법에 따른 요양급여를 실시하는 경우 등이다.

공단은 여기에 산정특례 환자를 추가했다.

종합병원과 상급종합병원에서 본인 일부 부담금 산정특례에 관한 기준에 따라 특례기간이 5년인 상병의 산정특례 등록 대상자도 본인 확인 예외 대상이다.

특례기간 5년은 산정특례 기간 연장 또는 재등록으로 산정특례 적용을 받을 수 있는 기간이 5년 이상이 되는 경우를 포함한다.

의뢰 회송 환자의 경우, 최초 1회 진료는 본인확인 예외이나 진료 후 해당 의료기관에 다시 내원할 경우 본인확인 대상이다.

비대면진료 시 신분증을 화상전화를 통해 얼굴과 대조해야 하며, 전화통화 진료시 신분확인 가능서류를 의료기관에 팩스나 이메일, 보호자 방문 등으로 제출해야 한다.

방문간호는 장기요양등급 판정자를 대상으로 하며 해당자는 본인확인 예외대상이나, 가정간호는 본인확인 대상이다. 유선 확인 및 신분증 사본을 통한 본인확인은 불가하다.

응급환자 경우, 응급처치 후 입원 시 본인확인 예외 대상이지만 퇴원 이후 입원과 동일 상병에 따른 외래진료 시 본인확인 대상이다.

본인 여부를 확인하지 않은 의료기관은 과태료가 부과된다.

공단 측은 "본인 여부 및 자격을 확인하지 않은 요양기관은 100만원 이하 과태료를 부과한다"면서 "신분증 대여 도용 적발 시 요양기관에서 본인확인을 하지 않음이 확인될 경우 부당행위자와 연대해 부당이득금이 부과될 수 있다"고 주의를 당부했다.

공단은 이어 "신분증 미지참자는 전액 본인 부담으로 진료 후 14일 이내 신분증과 요양기관 요구 서류를 지참하면 약국 포함 건강보험으로 적용된 금액으로 정산한다"며 "모바일 건강보험증 등 본인확인 수단 제시에도 불구하고 거부하는 경우 전액 본인 부담으로 진료받을 수 있다"고 말했다.