과잉진료 일부 비급여 항목 '관리급여'로 통제…본인부담 95% 적용

보건당국이 과잉 진료 우려가 큰 비급여 일부 항목을 관리급여로 선정해 가격과 급여기준 설정 등 엄격한 통제에 들어갈 것으로 보인다.

보건복지부는 22일 오후 2시 심사평가원 국제전자센터에서 열린 건강보험정책심의위원회에서 ‘과잉 우려 비급여에 대한 적정 관리체계 신설 방안’을 보고안건으로 상정했다.

복지부는 실손보험과 결합되어 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여를 적정 관리할 필요가 있다는 문제 제기를 수용해 관리급여 체계를 신설하기로 했다.

그동안 비급여는 시장 자율 영역으로 판단해 일부 의료적 필요도를 넘어 반복 이용, 공급되는 비급여 가격 및 진료기준 등 적정 관리를 하지 않았다.

복지부는 과잉 우려가 큰 일부 비급여를 치료에 필수적인 일반 급여와 다르게 적정 이용 관리로 인한 사회적 편익을 고려해 관리급여를 신설한다는 방침이다.

가격과 급여기준을 설정하고 환자 본인부담률 95%를 적용한다.

관리급여는 선별급여 유형으로 '사회적 편익 제도를 위해 적정 의료이용을 위한 관리가 필요한 경우' 신설할 수 있다. 이는 개정된 건강보험법 시행령 제18조 4항에 근거한 후속조치로 풀이된다.

관리급여 대상 선정과 절차도 마련했다.

관리급여 대상은 비급여 보고제도 및 상세내역 조사 등을 통해 비급여 항목별 진료비와 진료량 및 증가율, 가격 편차 등을 모니터링 해 결정한다.

의료계와 환자시민단체, 전문가 등이 참여한 논의기구인 '비급여 관리 정책협의체'에서 치료 필수성과 사회적 편익, 재정 부담 등을 종합적으로 논의해 관리급여 항목을 선정하는 방식이다.

정책협의체에서 선정한 항목은 요양급여 관련 위원회 평가 후 건강보험정책심의위원회를 통해 관리급여 대상 항목 및 가격, 급여기준을 최종 결정한다.

복지부는 관리급여 신설에 따른 이용량 변화 및 재정부담 수준 등 지정 효과, 풍선효과 여부 등을 고려해 매년 모니터링하고, 적합성평가위원회 평가를 통해 관리급여 지속 여부를 결정할 예정이다.

관리급여 항목으로 확정되면 5년 유효기관이 원칙이나 필요 시 3년으로 단축 조정이 가능하다. 복지부는 6월 중 건강보험법 시행령 등 관련 법령 개정을 구체화할 계획이다.

건강보험지불혁신추진단은 "남용 우려가 큰 비급여에 대한 진료 기준과 가격 설정으로 환자의 의료비 부담을 완화하고 적정한 의료서비스를 제공할 수 있을 것으로 기대한다"면서 "적정 비급여 관리를 통해 과다한 보상을 방지하고 공정한 보상체계 확립 기반을 마련할 것"이라고 말했다.

관리급여 신설은 실손보험과 연계한 의료기관 경영에 악재로 작용할 것으로 보여 대상 항목 선정 과정에서 환자시민단체와 의료계, 실손보험업계 등의 치열한 물밑싸움 양상을 보일 것으로 관측된다.