급여 등재 모든 의료행위 전면 재평가…선별급여 퇴출구조 마련

올해 급여 등재 의료행위 항목에 대한 전면적인 재평가 모형이 마련될 전망이다.

3차 상대가치 개편과 맞물려 전문학회 간담회 등 현장 의견수렴 과정 시 적잖은 진통이 예상된다.

8일 보건복지부에 따르면, 급여 등재 의료행위 항목에 대한 전면 재평가를 올해 건강보험 실행계획 과제로 선정했다.

평가 내용은 안전성과 치료 비용 효과성, 급여 내용 적정성 및 사용빈도 등이다.

의학적 효과성이 불투명하거나 효과에 비해 과도하게 높은 비용이 요구되는 행위 등을 대상으로 모니터링 및 재평가, 결과 활용 방안을 검토한다.

복지부는 이미 3차 상대가치 개편에 따른 행위 재분류 차원에서 8개 관련 진료과 67개 행위를 108개 행위로 세분화하며 모니터링 중이다.

한국보건의료연구원(네카)의 권고하지 않음 등 의료기술 재평가 목록 등을 중심으로 의료행위 재평가 필요성을 추진해왔다.

복지부는 올해 3차 상대가치 개편 시 재분류 행위 목록 지속 모니터링과 요양급여 의료행위 재평가 필요한 분야 및 항목 검토를 위한 관련 단체 간담회, 연구 등을 추진한다는 방침이다.

1분기 중 건문학회 등 관련 단체 간담회, 2분기 급여 의료행위 재평가 계획 수립, 3분기 전문학회 등 관련 단체 간담회, 4분기 급여 의료행위 재평가 모형 연구 등의 일정을 잡고 있다.

복지부 측은 "재평가를 통해 보건안보 및 의학적 유용성, 의료현장 변화 등을 반영해 필요한 항목에 대해 보상 강화 기전 마련 병행 필요성을 검토하고 있다"면서 "의료행위 급여 등재 이후 의료현실 및 재정변화 등을 반영한 항목 재분류 및 재평가 등 조정기전 확보를 기대한다"고 말했다.

이와 함께 선별급여 관리체계 개선도 추진한다.

선별급여 소요 재정은 지속 증가 중이나 상한가 조정 및 퇴출 기전은 부재해 재정 누수가 우려되고 있다.

선별급여 재정은 2014년 26억원에서 2017년 2563억원, 2021년 8978억원(코로나19 선별검사 제외) 등 1조원에 육박하는 상황이다.

복지부는 올해 서면 약식 심의 도입 등 평가 절차 효율화 방안을 마련하고 등재 시 사전 평가계획을 수립하는 등 개정된 등재 절차 현장 적용 후 개선점을 도출할 계획이다.

필요 시 소위원회 설치 방안 등을 상반기 중 검토해 구체화할 예정이다.

이를 바탕으로 3~4분기 선별급여 일몰제 등 퇴출 기전 지속 검토 등을 추진한다.

복지부 측은 "등재 시부터 사전 평가계획 수립으로 예측 가능성을 제고하고, 효율적 적합성 평가를 기대한다"면서 "합리적 관리 절차 적용과 오남용 가능성 최소화 등 선별급여 근거 창출 활성화를 추진해 나가겠다"고 강조했다.

의료행위 전면 재평가와 선별급여 관리체계 개선 모두 건강보험 지출 억제 일환이라는 점에서 새정부 출범 후 더욱 강화될 가능성이 높다는 지적이다.