처방전 대리수령 위반·신경차단술 부당청구 의원급 환수조치

의료급여 환자에게 처방전 대리 수령 기준과 신경차단술 산정기준 등을 위반한 의료기관이 불법청구로 환수조치를 당했다.

심사평가원은 최근 의료단체에 '2025년 1분기 의료급여기관 현지조사 부당청구 사례'를 공지했다.

이는 2024년 4분기 심사평가원의 현지조사 결과 중 주요 부당청구 사례를 공개한 것이다.

우선, 거짓청구 사례에 무자격자가 실사한 골밀도검사가 적발됐다.

A의원은 골밀도검사(재료대 포함)와 양방사선(광자), 골밀도검사(2부위 이상)를 자격이 없는 간호인력(간호사, 간호조무사)이 실시해 요양급여 비용을 청구했다.

심사평가원은 의료법과 의료기사 등에 관한 법률 등을 근거로 거짓청구로 판단했다.

의료법 제27조(무면허 의료행위 등 금지)에는 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외 의료행위를 할 수 없다고 규정하고 있다. 다만 복지부령으로 정하는 범위에서 의료행위를 할 수 있다.

부당청구 사례도 예시로 열거했다.

B의원은 대리수령자에게 처방전 대리수령 신청서를 제출받지 아니하고 진찰료와 의약품 비용(원외처방 약제비 포함) 등을 요양급여 비용으로 청구했다.

의료법 시행규칙 제11조 2(처방전 대리수령 방법)에는 '대리수령자의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 또는 그 사본 등 처방전 대리수령 신청서를 의사에게 제출해야 한다'고 규정하고 있다.

또한 건강보험 행위 급여 비급여 목록 및 급여 상대가치점수 고시(재진진찰료)에는 '진료담당 의사와 상담 후 의료법 제17조 2 제2항에 따라 대리수령자가 처방전 및 약제를 수령한 경우 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정한다'고 명시하고 있다.

C의원은 수급권자에게 마취료와 선택적 신경근 및 후지내측지를 실시함에 있어 C-arm 등 투시영상을 기록, 보관하지 않고 요양급여 비용을 청구했다.

심사평가원은 의료급여법과 의료법, 복지부 고시를 근거로 제시하며 부당청구로 판단했다.

의료법 제22조(진료기록부 등)에는 '의료인은 진료기록부와 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 한다. 의료인은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가 기재 수정해서는 안 된다'고 명시되어 있다.

거짓청구와 부당청구 의료기관과 의료인은 관련법에 따라 자격정지, 부당이득 징수, 업무정지, 과장금 등 행정처분을 받을 수 있다.