뇌혈관·급성심근경색 자율형 분석심사…신포괄수가 병원 '제외'

뇌혈관질환과 급성심근경색증 등 고난도 시술 대형병원에 대한 청구 심사를 완화하는 분석심사 참여기관 공모가 실시된다.

심사평가원은 최근 의료계에 '자율형 분석심사 선도사업 공모'(뇌혈관질환 및 급성심근경색증) 안내문을 공지했다.

신청대상은 의료기관평가 인증기관인 종합병원과 상급종합병원이다.

뇌혈관질환의 경우, 급성기 뇌졸중 적정성 평가 1등급 또는 권역심뇌혈관센터로 지정된 경우이며, 급성심근경색증은 PCI 시술을 시행하는 순환기내과 전문의 2인 이상이면서 연간 PCI 시술 건수 150건 이상이다.

권역심뇌혈관센터 지정 기관 또는 의료질평가 1등급, 2등급 기관 중 하나 이상에 해당하는 종합병원 및 상급종합병원이다.

신청서 제출은 11월 25일까지 심사평가원 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr)을 통해 제출해야 한다. (문의:심사개발부 T 033-739-3831, 3852)

이번 선도사업은 2025년 1월부터 12월 진료분을 대상으로 실시될 예정이다.

운영 기관 만료 전 평가를 거쳐 재승인 여부를 심의하며, 선도사업 성과에 따라 필요한 경우 선도사업 기간은 단축 또는 연장될 수 있다.

다만, 신포괄지불제도 시범사업 참여기관은 제외된다.

뇌혈관질환의 경우, 대상 명세서는 주상병 또는 제1부상병이 뇌졸중 상병(I60~I63)이면서 응급실을 통해 입원한 명세서 또는 주상병 또는 제1부상병이 뇌혈관질환 상병(I60~I69)이면서 뇌혈관 시술을 포함하는 입원 명세서이다.

국가재난 의료비 지원대상과 시범사업 일부, 호스피스 정액 입원 명세서, 요양급여 여부 사전 승인이 필요한 치료가 포함된 명세서, 권역외상센터 입원 명세서 등을 심사대상에서 제외된다.

다른 질환으로 입원 중 뇌혈관질환을 진단받아 치료하는 경우에는 다른 질환 명세서와 뇌혈관질환 대상 명세서를 분리해 청구하면 된다.

다만, 뇌혈관질환 명세서와 요양개시일자가 분석심사 시작일 이후인 경우 청구 가능하다.

뇌혈관질환자가 입원기간 중 다른 질환 수술 등을 사유로 전과하는 경우 진료분은 뇌혈관질환 자율형 분석심사 대상에 해당되지 않는다. 전과 후 진료분은 명세서를 분리해 청구해야 한다.

신규 참여 병원은 영역별 관련 평가 동일종별 평균값 유지 또는 상향 설정하고 지표 및 목표 값 자체 설정에 대한 선정 및 산출 근거를 제시해야 한다.

심사평가원 측은 "자율형 분석심사는 기존 심사와 동일한 이의신청 절차를 적용한다. 이의신청은 처분이 있음을 안날부터 90일 이내 신청해야 하며, 처분이 있는 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다"고 설명했다.

심사평가원은 뇌혈관질환과 급성심근경색증 영역의 자율형 분석심사 도입으로 환자의 개별 특성 등을 고려한 맞춤형 진료 가능 환경 조성 및 사망률, 장애 발생률 감소를 유도한다는 방침이다.