착오 개연성 높은 조영제 청구불일치 자율점검...요양기관에 통보

보험당국이 조영제(주사) 구입·청구 불일치(2차) 자율점검을 실시하기로 하고 요양기관에 관련 내역을 통보했다. 해당 요양기관은 30일 이내 자율점검 결과를 신고해야 한다.

건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 안내문을 최근 요양기관에 발송했다. 28일 심사평가원에 따르면 자율점검제는 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보해 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도를 말한다.

성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관에 대해서는 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 등의 혜택이 부여된다.

이번 착오청구 유형은 조영제 증량청구, 실제 투약한 조영제와 다른 동일성분·동일효능 약제 대체청구 등이다.
 
심사평가원은 착오청구 사례로 ▲이오파미로300주사액(이오파미돌)(6.124g/10mL)/B를 실제로는 3mL×1를 사용하고 6ml×1로 청구했거나 ▲파미레이300주(18.36g/30ml)를 0.1(3ml) 사용하고 레디센스주300/30ml/18.36g 15ml로 대체 증량 청구한 경우를 제시했다.

심사평가원은 "이번 자율점검은 조영제(주사) 구입 및 청구상세내역(수량, 금액 등)이 일치하는지, 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로실시한 행위가 동일한지, 조영제(주사) 허가사항 및 고시사항에 준해 청구했는지 등을 점검해 사실 관계에 근거해 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것"이라면서 "자율점검대상 통보서를 받은 날로부터 30일이내에 제출해 주기 바란다"고 했다. 

대상기간은 기관별 반기(6개월) 진료분이며, 착오청구가 확인되면 36개월(2019.1~2021.12) 범위 내에서 추가 점검을 실시해야 한다.