공단 "적응증별 상한금액 차등화, 사회적 합의 필요"

위험분담계약(RSA) 적용 약제에 적응증별로 상한금액이나 환급률을 달리 적용해 달라는 제약계 의견에 보험당국이 중장기적인 검토가 필요하다며, 손사래를 쳤다. 

총액제한형 '캡'을 현재처럼 예상청구금액의 130%로 유지해 달라거나 환급형의 경우 계약만료 시 추가 인하없이 환급률을 고려해 실제 상한금액으로 조정해 달라는 의견에 대해서는 '수용불가'로 일축했다. 

건강보험공단은 한국글로벌의약산업협회(KRPIA) 의견에 대해 지난달 이 같이 회신했다. 

8일 회신내용을 보면, KRPIA의 의견과 건보공단 검토결과는 약가협상지침, 위험분담약제 세부운영지침, 사용량-약가연동 협상지침 등 3개 지침 개정안과 관련된 11개 항목이었다.

협상기간 명확화·사전협의 대상 추가(불수용)=약가협상지침 개정과 관련해 협회 측은 고시 지연 방지를 위해 산정대상 약제는 협상 기간을 명확히 하고, 사전협의 대상에 사용범위 확대 약제를 추가해 달라고 했다. 이에 대해 건보공단 측은 "협상기간은 요양급여기준 규칙에서 정하고 있다. 규칙에서 정한 기간 내 사전협의 등을 통해 지연되지 않도록 노력하겠다"는 답변으로 갈음했다. 수용하지 않는다는 얘기다. 실제 확정된 개정 약가협상지침에는 KRPIA 측의 의견이 반영되지 않았다.

총액제한형 캡 '100%' 현행 유지(불수용)=위험분담약제 세부운영지침 관련 내용이다. KRPIA 측은 현행대로 130%를 유지해 달라고 했다. 이에 대해 건보공단 측은 "고가 약제의 효과적인 재정 관리를 위해 캡 조정은 필요하다"며 수요불가 입장을 분명히 했다. 실제 확정된 지침에는 '캡'이 100%로 조정됐다. 건보공단 측은 다만 "예상청구금액의 정확도를 제고해 캡과 청구액의 오차를 최소화하겠다"고 했다.

총액제한형 담보기간 6개월 유지(불수용)=KRPIA 측은 의료기관 청구지연을 고려해도 6개월이면 충분하다며, 현행대로 유지해달라는 의견을 제시했다. 개정안은 계약만료일로부터 8개월로 연장하는 내용이었다.

이에 대해 건보공단 측은 "총액제한형의 경우 모니터링 마지막 달로부터 5개월까지 지급 자료를 바탕으로 6개월째 공단 고지, 7개월째 제약사 납부가 이뤄진다. 미납 시 담보권 실행기간을 감안해 최소 8개월로 정할 필요가 있다"며, 건의를 받아들이지 않았고, 실제 확정된 지침에는 8개월로 조정됐다.

급여범위 확대 시 적응증별 환급률 등 차등화(중장기 검토)=KRPIA 측은 급여범위 확대 시 적용방법을 일원화하는 개정안에 대해 적응증별로 상한금액과 환급률 등을 달리 적용할 수 있게 해달라고 했다.

이에 대해 건보공단 측은 중장기 검토가 필요한 사안이라고 했다. 추후 검토 가능성은 열어둔 것이다. 구체적으로는 "적응증별로 상한금액이나 환급률을 다르게 적용하는 건 충분한 논의와 사회적 합의가 필요하다. 상병코드 심사강화 및 청구방식 개선 등도 선행돼야 한다"고 했다.

계약기간 만료 시 처리방법(불수용)=KRPIA 측은 환급형의 경우, 계약만료 시 추가 인하없이 환급률을 고려한 실제 상한금액으로 조정하는 게 합당하다고 주장했다. 이에 대해 건보공단 측은 "환급형도 타 유형과 마찬가지로 기존 계약 종료시점의 대체약제, 재정영향 등을 고려해 상한금액 협상이 필요하다"며, 수용불가 입장을 밝혔다.

전액본인부담 환자 차액 지급방식 개선(불수용)=KRPIA 측은 현재 제약사가 수행하고 있는 전액본인부담 환자의 약값차액 지급 업무를 건보공단이 대행할 필요가 있다고 했다. 이에 대해 건보공단 측은 "(본인일부부담환자에 대해서는 건보공단이 환자에게 차액을 지급하고 있지만) 전액 본인부담환자의 경우 약품비 지급 등에서 건보공단이 관여하는 부분이 없다"고 했다. 

따라서 "건보공단이 업무를 수행할 수 있는 법적 근거 여부, (수행 가능 시) 인력 충원 등 중장기적인 검토가 필요하다"고 했다. 현재 매달하는 지급내역 보고를 분기단위로 변경해 달라는 건의에 대해서는 "전액본인부담 지급은 재난적 의료비 지원과 연계되므로 신속한 재난적 의료비 지원을 위해 현재와 같이 매달 통보할 필요가 있다"며, 수용불가 입장을 전했다.

최초 담보금액 설정 시 참고산식 개정(부분수용)=KRPIA 측은 3개월 단위 환급을 고려해 1년이 아닌 3개월 예상환급액 기준으로 담보금액을 설정해 달라고 했다.

이에 대해 건보공단 측은 일부수용 입장을 전달했다. 구체적으로는 "요양기관 청구 및 심사, 환급액 모니터링·결정·고지 및 납부 기간 등을 고려 시 최소 9개월분의 담보가 필요하다. 최소 기간 9개월을 기준으로 해 담보금액 설정 기준을 변경할 것"이라고 했다. 현재와 비교하면 3개월 줄어드는 셈이다. 확정된 지침 산식에도 '9/12'는 반영됐다.

건보공단은 회신자료에서 구체적으로 참고산식을 '예상청구액×환급률×9/12×130%'으로 예시하기도 했다.