정부가 무분별한 검사로 건강보험 재정이 누수되는 걸 방지하기 위해 상복부 초음파 급여기준을 상반기 중 바꾸기로 했다. 상복부 질환이 의심돼 의학적으로 필요한 경우에만 급여를 인정하는 내용이다.

또 지난 1월 발표한 '필수의료 지원대책'에 따른 후속 조치로 중중응급수술 가산을 지금보다 더 확대하고 흉부외과 수술 수가도 개선하기로 했다.

보건복지부는 27일 오후 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 방안들을 보고 또는 의결했다.

초음파 검사 개선방안=초음파 검사는 의학적 필요성이 불분명한 검사 시행 사례 등이 감사원 감사 등을 통해 지적돼 급여기준과 심사개선 필요성이 제기됐었다.

이에 복지부는 전문 의학회가 참여하는 급여기준개선협의체를 통해 의학적 필요도 중심의 초음파 검사 급여기준 개선안과 데이터 분석 기반 문제기관 집중‧전문 심사 방안을 마련했다.

먼저 수술 전 위험도 평가 목적의 상복부 초음파 검사는 상복부 질환이 의심돼 의학적으로 필요한 경우에만 급여로 보장한다.

또 같은 날 여러 부위 초음파 검사를 시행하는 경우 각 부위별로 검사가 필요한 의학적 판단 근거가 검사 전 진료기록부 등에서 확인돼야 한다. 아울러 신설된 급여기준을 토대로 청구 데이터 분석을 통해 의학적 근거 없이 일률적 검사 경향을 보이는 문제기관에 대한 기관 단위 심사를 강화한다. 

복지부는 "이를 통해 건강보험 재정 누수 요인을 차단하는 한편, 일부 무분별한 검사 행태를 개선해 적정진료 문화 정착에 기여할 것으로 기대된다"고 했다. 이어 "건정심에 보고된 초음파 급여기준 개선안은 행정예고를 거쳐 상반기 중 요양급여 적용기준 고시 개정을 통해 시행될 예정"이라고 했다.

한편 복지부는 급여기준개선협의체에서 논의 중인 '뇌, 두경부 자기공명영상검사(MRI) 급여기준 및 심사개선 방안'에 대해서도 상반기 내 건정심 보고 및 관련 고시 개정을 추진할 계획이라고 했다.

복지부는 "앞으로도 보장성 강화 항목에 대한 급여 지출 실태 심층 모니터링을 통해 재정 누수 요인을 추가 발굴‧개선하는 등 건강보험 재정 지속가능성 제고를 위한 노력을 지속적으로 강화해 나갈 방침"이라고 했다.

중증응급 수술 가산·흉부외과 수술 수가 개선=권역응급의료센터, 권역외상센터 등에서 진행되는 중증응급 수술과 시술에 적용되는 건강보험 수가 가산(응급가산) 제도를 오는 6월부터 개선한다.

중증응급질환의 경우 수술 등 최종치료를 위해 의료진 대기가 필요하지만, 병원별 당직으로 의료인력 부담이 가중되고 동일한 전문과목 내에서도 상대적으로 근무 여건이 열악한 경우가 많아 긴급상황 대응에 한계가 있었다.

복지부는 이를 개선하기 위해 중증응급환자가 응급실 내원 24시간 이내에 최종 치료가 이루어지는 경우 적용하는 응급가산을 50%에서 100%로 확대하기로 했다. 또 공휴일이면서 야간 시간대(18~09시)에는 가산 제도를 중복해 최대 200%까지 적용할 수 있도록 했다.

복지부는 "응급가산 확대는 권역·전문응급의료센터(42개소)와 권역외상센터(14개소)에 우선적으로 적용하고, 이미 발표된 응급의료계획에 따라 응급의료기관 종별책임진료기능, 기준, 명칭 등에 대한 의견수렴을 거쳐 단계적으로 대상 기관을 확대해 나갈 예정"이라고 했다. 

흉부외과 주요 수술 수가도 6월부터 대폭 개선한다. 대동맥박리 수술의 경우 발생시간에 따라 위험도가 급격하게 증가되는 등 업무 강도가 높아 대표적인 기피 분야였다. 특히 복잡한 소아심장질환은 국내에서 수술 가능한 의사가 20명 안팎으로 추정된다.

행위별수가제를 운영하는 국가에서는 업무강도와 자원투입을 반영해 다양한 건강보험 수가 목록을 운영하고 있는데 반해, 우리나라는 상대적으로 적은 심장질환 수술 규모를 고려해 단일 수가체계를 적용 중이다. 

그러나 앞으로는 대동맥박리 수술과 소아심장수술 중 일부 수술 목록을 세분화하고, 심장수술 시에 동반 시행되는 인공심폐순환 내 뇌관류 수가를 신설해 보상을 강화한다. 

복지부는 "1월에 발표한 필수의료 지원대책에 따라 구체적인 수가 개선 방안이 마련됐으며, 향후에도 국민의 생명과 안전을 위한 필수의료 분야에 충분한 의료서비스 제공이 유지되도록 보상체계를 개선해 나가겠다"고 밝혔다.

또 "(이는) 기준을 갖춘 의료기관에 집중적인 지원을 하는 공공정책수가의 하나의 예시로 볼 수 있으며, 향후에도 다양한 목소리를 반영하고 보건의료정책과 연계한 모델이 지속적으로 발굴돼 의료현장의 어려움이 해소되기를 기대한다"고 했다.

요양병원 감염예방관리료 수가 신설=요양병원의 상시감염관리체계 구축을 유도하고 감염예방관리 질 향상을 지원하기 위해 요양병원 감염예방관리료를 신설한다. 

의료법령 개정으로 요양병원 내 감염관리실 설치 및 감염관리위원회 운영 등 감염관리 활동이 의무화됨에 따라 마련된 조치다. 

감염예방관리료는 의료관련감염감시체계(KONIS) 참여 및 전담인력 배치 등 등급별 급여기준에 따라 입원환자 입원 1일당 1회 산정 가능하며, 해당 수가는 오는 7월 1일부터 시행될 예정이다.

복지부는 "전담인력 지정, 요로감염 등 감염관리체계를 운영함으로써 의료관련 감염발생이 감소하는 등 요양병원 내 감염예방에 기여할 수 있을 것"이라고 기대했다.

장애인 발 보조기(인솔) 급여 수가 신설=올해 하반기 중 장애인보조기기 보험급여 품목 중 보조기(補助機)에 발 보조기가 새로 추가된다. 

복지부는 "교정용 신발의 경우 재질, 투박한 디자인의 외형 불만족, 낙인효과 등으로 특히 사춘기 및 성장기 청소년이 착용을 꺼려 교정이나 기능개선 효과저하로 장애가 악화 될 수 있어서 발 보조기를 급여화하게 된 것"이라고 설명했다.

18세 이하 지체‧뇌병변‧발달(지체‧자폐) 장애 아동으로 변형된 발의 교정‧보완 및 보행장애 개선이 필요한 경우 급여로 발 보조기를 지원받을 수 있다. 기준금액은 양쪽 20만원이다.

복지부는 "발 보조기 급여는 보조기 내구연한 중 1회 지급되며, 급여를 지급받기 위해서는 처방전 발행과 검수 확인 절차를 거쳐야 한다. 다만, 성장, 신체변형 등에 따라 재지급이 필요하다는 의사 소견이 있으면 내구연한 내라도 추가 급여가 가능하고, 의사의 판단에 따라 맞춤형 교정용 신발과 중복급여도 가능하다"고 설명했다.