독일 공보험사 DAK건강(DAK-Gesundheit)은 건강보험 재정안정화법에 따른 약가억제 효과가 미흡하다며 추가적인 대책을 정부에 주문했다.
DAK건강은 3월 초 발표한 2023 AMNOG (Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz) 보고서를 통해 지난 10월 건강보험 재정 안정화법(GKV-FinStG) 도입에 따른 약가지출 억제대책 만으로는 충분한 재정절감 효과를 기대하기 어렵다는 연구결과를 발표했다.
이어 현행 약가억제대책 만으로 건보재정 안정화에 한계가 있는 만큼 모라토리엄에 직면하지 않기 위해서는 올 하반기 추가적인 약가절감 대책을 포함한 수정안이 마련돼야 하며 궁극적으로 구조적 문제 개선이 필요하다고 주장했다.
보고서는 우선 급여등재 후 자율가격제를 1년에서 6개월로 단축한데 따른 재정 절감 예상액이 과다 산정됐다고 지적했다.
자율가격제는 등재약가와 무관하게 출시 1년간 제약사가 자율적으로 약가를 책정, 급여를 받을 수 있는 독일만의 독특한 제도로 건보 재정안정화법에 따라 이 기간이 1년에서 6개월로 축소했다. 이를 통해 정부는 연간 1억 5천만 유로의 재정절감을 기대했다.
그러나 보고서 분석에서는 출시 후 24개월 매출을 100%으로 볼 때 10%대에 불과한 초기매출을 보이고 있으며 이에따른 절감액은 정부 예상치에 못미는 1억 유로 미만으로 추정했다.
두번째로 희귀의약품 약가규제없는 연간매출한도를 5천만유로에서 3천만유로 낮춘 것과 관련 5개 품목이 해당 규제조치에 영향을 받게된다며 정부의 재정절감 기대액인 1억 유로 달성은 어불성설이라고 지적했다.
이에 DAK는 정부의 재정 절감 목표에 도달하기 위해 희귀약에 대한 50%의 추가 약가인하에 합의가 됐어야 했다고 부족한 약가절감 대책의 허점을 지적했다.
세번째로 병용요법시 두번째 치료제의 약가 20% 인하 규칙의 경우 여전히 명확한 적용방법이 제시되지 않고 있어 재정 절감 효과 역시 불확실성을 갖고 있다고 지적했다.
이에 DAK는 청구데이터를 기반으로 흑색종와 다발성 골수종 병용요법 등을 통해 산출한 재정 절감액은 5500만 유로에 그친다며 건보재정 안정화에 대한 효과에 의구심을 피력했다.
반면 동일질환군에 비슷한 치료효과를 제시하는 품목군에 대해 동일급여 상한가를 기반으로 하는 참조가격제(독일의 표현 적절한 치료수준 동일약가제)의 경우 정부의 재정절감 효과를 상회할 것으로 전망했다.
DAK는 19년과 20년 급여등재 성분만을 분석한 결과에서 올해 1억 8천만 유로의 절감 가능성을 보였다며 전체적인 약가조정시 정부의 연간 절감목표 2억 4천만~3억 유로를 크게 초과할 것으로 분석됐다.
또한 19~21년 등재된 성분에 대해 분석한 결과 3/4에 해당하는 품목에서 평균 44.4%의 약가인하 효과가 발생, 기존 약가할인(리베이트)대비 50%이상 높을 것으로 예상했다.
다만 제네릭 등재 약물의 경우 참조제외 등 복잡한 산식은 실제 재정절감효과를 희석시킬 수 있는 만큼 규제 가이드라인이 더 명료하게 정의될 필요가 있다고 조언했다.
끝으로 원외처방 위주의 약가억제책만으로 한계가 있는 만큼 최근 비용이 급증하며 12억 유로에 달하는 입원환자를 위한 원내투약 약물에 대한 추가적인 재정절감 대책이 필요하다고 덧붙였다.
보고서 관련 앤드류 스톰 DAK건강 대표는 "지난해 가을 이미 의심스러웠던 재정절감 효과에 대한 결과를 확인 할 수 있었다" 며 "내년 실질적인 절감효과에 대한 평가가 이뤄져야 하며 건보 모라토리엄이 아닌 추가적인 약가억제책과 지속가능한 방식의 구조적 문제 개선을 위한 수정안이 요구된다"고 밝혔다.
덧붙여 구조적인 문제개선은 약간의 비용 절감 효과를 제시하는 약값보다는 충분한 재정 건전성을 확보하는 건강보험 시스템을 위한 노력이라고 강조했다.
