"이래서 건보공단이 약평위에 참여해야 한다는 것이다"
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"이래서 건보공단이 약평위에 참여해야 한다는 것이다"
  • 최은택 기자
  • 승인 2023.03.08 06:28
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이상일 급여상임 이사 "아무 검토절차 없이 그냥 넘어오기도"
행정부담 크고 협상소요 기간도 더 길어져

"의료행위전문평가위원회나 치료재료위원회에는 건강보험공단에서 위원으로 참여하는 데 약제급여평가위원회에서만 제외돼 있다. 약평위에도 건보공단이 참여할 필요가 있다."

건강보험공단 이상일 급여상임이사는 7일 열린 전문기자협의회 신년 간담회에서 이 같이 말했다. 올해 상반기 중 마련될 허가·급여평가·협상 병행 실시 시범사업에 대한 질문에 답하는 과정에서 나온 얘기다.

이 상임이사는 "생명을 위협하는 중증·희귀질환의 신속등재를 통한 환자의 접근성 강화를 위해 식약처 검토, 심평원 급여평가 및 공단 협상을 병행해 기간을 단축하는 시범사업을 추진 예정이다. 복지부와 식약처 등 유관기관이 시범사업 대상약제를 면밀히 검토해 설정하고, 건보공단은 시범약제 선정 시 유관기관과 긴밀한 협조를 통해 환자에게 필요한 신약이 신속히 등재될 수 있도록 다양한 위험분담계약을 활용한 전략적 협상방안을 마련할 계획"이라고 했다.

그는 또 "신약 등재 시 급여적정성과 재정영향의 일관성을 확보하고, 위험분담 신약의 불확실성에 대한 평가-협상의 유기적 연계를 통해 신속하면서도 효율적인 의사결정을 지원하기 위해 공단의 약제급여평가위원회 참여가 필요하므로 복지부와 심평원 등 유관기관과 협의를 통해 공단위원이 약제급여평가위원회에 참여하는 방안을 검토할 계획"이라고 했다.

이와 관련 전문기자협의회는 이원화돼 있는 현 약가결정 구조에서 건보공단이 약평위에 참여해야 한다고 주장하는 건 일원화 주장에 명분을 줄 수 있다는 등 문제점을 지적했고, 이 상임이사는 건보공단이 이런 이야기를 꺼낼 수 밖에 없는 배경(속사정)을 털어놨다.

그는 "(지적한 것처럼) 건보공단과 심사평가원 간 업무 협조가 유기적으로 잘 되고 있으면 이런 주장을 할 필요가 없을 것이다. 그런데 약평위가 끝나야 평가관련 자료를 받아 볼 수 있기 때문에 협상에 소요되는 기간, 그러니까 행정적인 업무가 더 길어지는 문제가 있다"고 했다.

이 상임이사는 특히 "약가조정 약제 등의 경우 (조정) 신청가격이 상당히 터무니 없는데도 아무런 검토절차 없이 그냥 건보공단으로 넘어오기도 한다. 이로 인해 건보공단 단계에서 여러가지 작업을 해야 되는 행정적 부담이 많다"고 주장했다.

또 "약평위는 전문평가위원회 중 하나다. 행위전문평가위나 치재위는 건보공단이 의사결정에 참여해 보험자로서 의견을 내는데 약평위에서만 배제하는 건 합당하지 않다. (위원으로 참여 중인) 건강보험정책심의위원회에서 보니까 (올라온 안건이) 조금 불합리한 측면이 발견되더라도 건정심 단계에서 의견을 제시할 수 밖에 없기 때문에 혼란이 생기기도 한다"고 했다

이 상임이사는 그러면서 "건보공단이 약평위에(의사결정 구조에) 참여하면 이런 많은 문제들이 해소될 수 있을 것"이라고 했다. 

한편 혁신신약 적정 가치 반영 방안을 논의하고 있는 민관협의체에서 혁신신약의 정의에 대한 의견이 모아졌다는 글로벌의약산업협회의(KRPIA) 내부 페이퍼와 관련, 건보공단 정해민 약제관리실장은 "아직 합의된 건 없다. 다국적 제약계와 국내 계약사 간 이견도 존재한다. 3월까지 논의를 마무리 해 개선방안을 마련할 수 있도록 노력할 것"이라고 했다.

앞서 KRPIA는 내부 페이퍼에서 혁신신약 정의를 ▲새로운 물질 또는 기전 ▲치료법이 없거나, 기존 치료제보다 임상적으로 의미있는 개선을 입증한 경우 ▲만성 또는 중증의 쇠약 질환 or 생존을 위협하는 심각한 질환 등으로 정리하기로 의견이 모아졌다고 언급했다. 

*건보공단 약제관리실 올해 중점사업

고가 ․ 필수 의약품의 환자 접근성 향상 및 공급 안정화

○ 중증·희귀질환 치료제, 항암제 등의 신속한 건강보험 적용

생존을 위협하는 질환 치료제의 협상 기간 단축 (60일→30일)

식약처 허가-급여 평가-약가 협상 병행 시범사업 추진

※ 전문가 자문 및 해외사례 조사 등을 통해 대상‧절차 등을 유관기관과 협의

○ 필수의약품 안정적 공급을 위한 조정협상 고도화

제조원가 산출 기준 등 합리적 약가 조정 가이드라인 마련

공급 모니터링 강화, 수입원가 연계 사후 관리 등 재정보호 장치 검토

○ 기등재 의약품의 공급 및 품질관리 확대로 안정적 공급기반 구축

상한금액 재평가 약제의 공급‧품질 관리 계약 체결

※ 대상약제 2만품목 협상 완료 시 전체 급여 등재 약제의 약 93% 관리

유관기관 자료 연계 등 종합모니터링 시스템 구축하여 빈틈없는 이행관리

효율적 약품비 지출관리를 위한 의약품 관리 제도 개선

○ 高재정 약제의 효율적 관리를 위한 사용량-약가 연동제 개선

’22년 연구용역 기반, 최대 인하율 조정, 협상참고산식 개선안 마련

※ 제약업계 등 이해관계자와의 워킹그룹을 통해 수용성있는 방안 검토

코로나-19 약제 사용량 보정 방안 및 일시적 증가 약제 환급제 등 검토

○ 성과기반 환급형 등 위험분담계약 다각화를 통한 고가약제 관리 강화

성과기반 환급형*을 타 고가약제(ex. 연간소요금액 3억원 이상)로 확대

* 현재 고가 원샷치료제(2품목)에 대하여 적용, 치료효과 모니터링 중

사용범위 확대 및 재계약 수용성 향상을 위한 다양한 재정분담안 적용 검토

○ 사용범위 확대 약제의 재정 관리 강화 방안 마련

실효성 있는 개선점을 도출하기 위해 연구용역 추진


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