"부당청구, 빅데이터로 한 눈에 확인...노하우 많이 쌓여"
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"부당청구, 빅데이터로 한 눈에 확인...노하우 많이 쌓여"
  • 최은택 기자
  • 승인 2022.11.16 08:03
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정재욱 보험평가과장 "사전예방에 무게 두고 정책 수행"

건강보험 빅데이터 자료가 부당청구 요양기관을 선별하는 데 톡톡한 역할을 하고 있는 것으로 나타났다. 

보건복지부 정재욱 보험평가과장은 15일 전문기자협의회와 만나 "행정처분 대상 요양기관을 선정하는 것도 노하우가 많이 쌓였다"면서, 이렇게 말했다. 

정 과장은 "최근 분석심사, 경향심사로 심사 패러다임이 바뀌었는데, 빅데이터를 통해 특정 의료기관의 수치가 두드러지는 것을 한눈에 확인할 수 있고, 관련 자료도 받아볼 수있다. 이를 통해 재조사할 것인지, 현지조사가 필요한 지 등을 검토한다"고 했다.

정 과장은 이어 "분석심사 결과 데이터가 튀는 기관이 나타나면 해당 의료기관에 소명기회를 주고 소명자료를 요청한다. 또 요양기관이 시정할 수 있도록 먼저 기회를 주기도 한다. 물론 거짓청구가 의심되면 무조건 현지조사를 가야 한다. 기획조사는 통상 1년에 1~2건 정도 진행한다"고 했다.

이와 관련 정 과장은 "심사 청구건수가 연간 13억 건에 달한다. 사람이 처리할 수 있는 분량이 아니다. 건건이 확인할 수도 없다. 그래서 빅데이터 기반 분석심사로 전환하게 된 것"이라고 했다.

정 과장은 또 "빅데이터가 쌓이면서 특정 지표 등 진료 추세 분석이 가능해 진다. 이를 통해 (부당청구를) 사전에 예방하는 식으로 점검해 나갈 예정이다. 사후 적발 식에서 사전에 자율 시정하는 쪽으로 심사 패러다임이 바뀌고 있고, 그게 실질적으로 의료환경에 맞다"고 했다.

정 과장은 이어 "최근 건보공단에서 사무장병원 대상 심사 시스템 개선을 위한 연구용역을 진행 중인 것으로 안다. 그런 맥락에서 복지부 차원에서도 모형을 개발해 적용하는 방안을 강구하고 있다"고 했다.

한편 정 과장은 지난 6월 계획이 발표된 백내장 수술 현지조사 결과와 행정처분은 올해는 넘겨 내년 중 나올 것이라고 내다봤다. 정 과장은 "행정처분 대상이 돼도 처분까지는 최소 10개월에서 1년이 더 소요된다"고 했다. 


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