생애 말기 환자 10명 중 4명 응급실서 치료

응급실은 응급 환자가 죽음의 위기를 넘기고 소생하도록 하는 응급처치 및 진료를 제공하는 장소다. 하지만 실제로 많은 만성 중증질환자들이 임종이 임박한 순간 응급실을 찾고 그곳에서 사망하는 경우가 많다. 이는 사전 돌봄 계획 및 응급실에서의 임종 돌봄 적절성에 대한 논의가 충분하지 않은 국내 상황을 보여준다. 

서울대병원 유신혜 교수·세종충남대병원 김정선 교수팀은 2018년부터 2020년까지 서울대병원 응급실에서 질병으로 사망한 성인 환자 222명을 대상으로 생애 말기 의료 현황에 대해 조사한 결과를 18일 발표했다.

연구팀은 크게 임종 전 중증 치료 및 편안한 증상 조절 현황과 사전 돌봄 계획으로 나눠 응급실에서의 임종 현황에 대한 통계 분석을 수행했다. 

분석 결과, 임종 전 24시간 동안 응급실에서 중증치료를 받는 비율은 39.6%였다. 중증 치료는 ▲심폐소생술(27.5%) ▲인공호흡기 치료(36.0%) ▲혈액 투석(0.5%) ▲체외막산소요법(0.5%) 등으로 이루어졌다. 

특히 중증 치료를 받은 대부분의 환자는 혈액검사(92.3%)와 승압제 투여(62.6%)를 받은 것으로 나타났다.

반면 임종 전 24시간 동안 마약성 진통제 등 편안한 증상 조절을 받은 환자는 31.5%에 불과했다.
    
한편 사전 돌봄 계획 논의 여부를 살펴본 결과 응급실 내원 전 21.2%(47명), 내원 후 67.6%(150명)로 사전 돌봄 계획에 대한 논의가 부족한 것으로 나타났다.

또한 사전연명의료의향서와 연명의료계획서를 통해 사망 전 본인의 의사를 밝힌 환자는 27.0%(60명)로 확인됐다. 연명의료 법정 서식을 작성한 환자들은 미작성 환자에 비해 응급실에서 중증 치료보다는 편안한 증상 조절을 더 많이 받는 경향이 있다고 연구팀은 밝혔다.

반면 연명의료 법정 서식을 작성하지 않고 사망하는 환자의 비율은 2018년 90.2%, 2019년 53.5%, 2020년 27.6%로 해마다 감소해 연명의료에 대한 환자들의 관심이 높아지는 추세다.

또한 연구팀은 연명의료 법정 서식 작성 현황을 암환자와 비암환자로 나눠 분석한 결과에도 주목했다. 연명의료 법정 서식을 작성한 비율은 암환자 72.5%, 비암환자 27.5%였다. 응급실 내원 전 사전 돌봄 계획에 대한 논의가 이루어진 비율도 암환자 28.4%, 비암환자 8.6%로 암환자가 비암환자에 비해 유의하게 높았다. 

따라서 만성 중증질환자의 경우 이른 시기부터 적극적인 호스피스·완화의료 서비스 연계를 통해 응급실보다 질이 좋은 임종 돌봄을 할 수 있는 장소에서 임종하도록 하는 계획이 필요하다고 연구팀은 설명했다. 

유신혜 교수(완화의료·임상윤리센터)는 “연명의료 결정법 정착 이후 지난 3년간 연명의료 결정에 대한 인식이 높아지고 있지만 여전히 많은 환자가 응급실에서 임종 전 편안함을 위한 증상 조절을 받지 못하고 임종한다”며 “응급실 임종의 질을 개선하기 위한 지속적인 관심과 불필요한 검사 및 처치를 줄이려는 노력이 필요하다”고 말했다.

이번 연구 결과는 국제 학술지인 ‘BMC 완화의료학회지(BMC Palliative Care)’ 최근호에 게재됐다.

자궁육종, 카보잔티닙+테모졸로마이드 효과 규명 
 

삼성서울병원 부인암센터 산부인과 이정원·노준호 교수 연구팀은 암환자로부터 얻은 자궁육종 조직을 이식하여 마우스 모델에서 자라게 한 뒤 약물을 투여 하였을 때, 카보잔티닙과 테모졸로마이드를 단독 투여했을 때 보다 두 약제를 병용 투여 받은 마우스 모델의 암 세포 및 조직의 성장이 유의하게 억제됐고, 세포 사멸은 증가했다고 18일 밝혔다. 

이는 카보잔티닙과 테모졸로마이드가 자궁육종 치료에 효과적일 수 있음을 시사하는 결과다. 그 외 부작용 측면에서도 긍정적인 결과를 보였다. 두 약제를 함께 투여 받은 모델은 체중감소나 기타 약제로 인한 부작용이 나타나지 않았다. 

카모잔티닙은 현재 국내에서 신장세포암과 간세포암 치료제로 사용되는 항암제이며, 테모졸로마이드는 교모세포종, 수모세포종과 같은 신경계 악성 질환 치료에 사용되는 약제다.

두 약제 모두 현재 부인암 치료에는 사용되고 있지 않는데 이러한 항암제의 병용 요법을 통해 자궁육종에서 치료효과를 규명했다는 점은 새로운 자궁육종 치료법 개발에 있어 주목 되는 점이다.  

부인암센터장 이정원 교수는 ”이번 연구는 현재까지 치료 방법이 매우 제한적이었던 ‘자궁육종의 새 치료법 개발’에 큰 도움이 될 것” 이라며 기대감을 나타냈다. 

한편 이번 연구는 전임상 시험의 단계 지표를 만족해 2상 임상시험으로 확대 진행될 예정이다. 

만성 콩팥병, 식이섬유 고함량 채소·과일 먹어야

만성 콩팥병 환자가 식이섬유와 식물성 단백질을 충분히 섭취하는 것이 사망률 감소 등 건강 유지에 도움이 된다는 연구 결과가 나왔다. 

세브란스병원 가정의학과 이지원 교수, 용인세브란스병원 가정의학과 권유진 교수, 강남세브란스병원 의학통계학과 이혜선 교수 연구팀은 만성 콩팥병을 앓는 환자에서 식이섬유 섭취량이 많아질수록 사망률이 최대 44% 낮아지고, 식물성 단백질 섭취가 사망위험도를 높이지 않는다고 18일 밝혔다.

국내외 만성 콩팥병 환자 식단 가이드 라인은 콩팥 기능 저하를 막기 위해 매우 제한적인 식단을 제시하고 있다. 대표적으로 칼륨과 단백질 섭취를 경고하는데, 이를 피하다 보니 칼륨뿐 아니라 식이섬유도 같이 들어있는 채소‧과일과 통곡류 등 식물성 단백질 섭취에 대한 오해가 생겼다. 

연구팀은 만성 콩팥병 환자에서 식이섬유와 식물성 단백질 섭취가 사망률에 미치는 영향을 알아보기 위해 질병관리청의 한국인유전체역학조사 중 40~68세 만성콩팥병 환자 3892명의 데이터를 활용했다. 

연구팀은 만성 콩팥병 환자의 식이섬유 섭취 정도에 따른 사망률을 조사하기 위해, 전체 환자군을 식이섬유 섭취 정도에 따라 다섯 그룹으로 나눴다. 각 그룹의 식이섬유 섭취는 하루에 0.5~3.01g, 3.02~4.15g, 4.16~5.26g, 5.27~6.76g, 6.77~27.6g이었다. 전체 환자의 평균은 5.1g으로 우리나라 식이섬유 섭취 권고량 남성 25g, 여성 20g에 한참 뒤쳐졌다.

다음으로 추적 관찰 기간 10.1년 동안 실제 사망에 이른 케이스를 확인한 결과, 식이섬유를 많이 섭취할수록 사망률은 감소했다. 식이섬유를 가장 많이 섭취하는 그룹에서는 가장 적게 섭취하는 그룹보다 총 사망률은 37% 낮았고 심혈관질환으로 사망할 확률은 44%까지 떨어졌다. 

환자 천 명당 연간 사망자는 식이섬유를 많이 섭취하는 순으로 각각 9.6, 12.8, 12.7, 15.7, 23.5명이었고 심혈관질환으로 사망한 환자는 2.2, 2.5, 3.3, 2.9, 6.6명이었다.

만성 콩팥병 환자들은 칼륨 함량이 많은 토마토, 키위, 참외 섭취는 제한하고 칼륨 함량이 적은 사과, 귤, 포도, 파인애플, 자두 등을 먹는 것이 좋다.

또 말린 과일보다는 신선한 과일을 먹도록 한다. 채소의 경우 칼륨 함량이 높은 껍질과 줄기 부분을 제외하고 채소를 얇게 저미는 방식으로 작게 썰어 충분한 물에 담근 후 조리한다. 끓는 물에 데쳐 여러 번 헹궈 먹는 방법도 좋다.

연구팀 식이섬유 섭취 조사와 같은 방법으로 환자군을 하루 단백질 섭취량에 따라 다섯 그룹으로 나눴다. 하루에 단백질을 가장 적게 섭취하는 그룹(0.179~0.546g/kg)과 가장 많이 섭취하는 그룹(1.041~3.573g/kg)의 사망률에서 유의한 차이를 보이지 않았다.

추적 관찰 기간 11.1년 동안 실제 사망에 이른 케이스를 확인한 결과, 환자 천 명당 연간 사망자는 단백질을 적게 섭취하는 순으로 각각 19.3, 14.6, 13.8, 14.4, 11.5명이었다. 성별, 연령, 체질량지수, 흡연·음주 여부, 하루 총 칼로리 섭취량, 만성질환 유무 등의 영향을 제외해도 단백질 섭취량의 증가는 사망률과 무관했다.

연구팀은 단백질 섭취에 따른 사망률 차이가 없는 이유를 한국인이 주로 섭취하는 단백질 종류에서 찾았다. 만성 콩팥병 환자에 대한 단백질 섭취 가이드라인은 돼지고기, 소고기, 우유 등 동물성 단백질을 위주로 단백질을 섭취하는 서양인을 기준으로 세워졌다. 하지만 한국인들은 채소, 곡류, 견과류 중심의 식물성 단백질과 생선 위주로 섭취하는 단백질이 전체 섭취 단백질의 63.07%를 차지해 기존의 가이드라인과는 다른 결과가 나온 것이다.

이번 연구 결과를 통해 앞으로는 만성 콩팥병 환자에게 단백질 자체에 대한 지양보다는 동물성 단백질은 줄이되 채소, 과일, 견과류, 콩류 등 식물성 단백질은 꾸준히 섭취할 것을 권고하는 것이 가능해질 것으로 기대된다. 

이지원 교수는 “식이섬유는 대변량을 증가시켜 요독 배설을 유도하고 만성 염증을 줄이는데 도움이 될 수 있다”며 “만성 콩팥병 환자에게 건강한 식이 섬유소 섭취에 대한 교육이 중요하다”고 말했다.

권유진 교수는 “만성 콩팥병 환자가 단백질 섭취를 줄이기만 하는 것보다 식물성 단백질 위주로 섭취하는 것이 좋다는 것을 밝혔다”며 “단백질 섭취가 줄면 오히려 탄수화물 섭취량이 증가하면서 당뇨병 등이 악화될 수 있어, 적색육 외에 콩류, 통곡류, 견과류 등을 통한 식물성 단백질 섭취를 추천한다”고 말했다. 

한편, 이번 연구 결과는 식품과학 분야 국제학술지 프런티어스 인 뉴트리션(Frontiers in Nutrition, IF 6.567) 최신 호에 실렸고, 산업통상자원부 ‘사용자 참여형 빅데이터 기반 건강 위험도 예측 및 관리 서비스 개발’ 과제와 농림축산식품부 산하 농림식품기술기획평가원의 ‘미래대응식품개발 사업’의 지원을 받아 진행됐다.