비급여약제 조사 절차도 상세 기술
"00제약사가 aa등 159개 품목에 대해 약 55억원 상당의 리베이트를 2009년 8월부터 2017년 3월까지 제공한 혐의로 2017년 8월 기소됨에 따라 식약처에서 27개 품목에 대한 판매정지 행정 처분 후 우리 부(보건복지부)로 2018년 7월 통보."
"급여정지 도입 개정법(2014.7.2.) 시행 전 리베이트 제공 행위에 대한 급여정지 소급적용은 위법하다는 판시에 따라 급여 정지 도입 규정 이전은 약가인하, 이후는 급여정지(또는 과징금 대체)로 나누어 처분. 2009년 8월 이전` 리베이트는 유통질서 문란행위에 대한 처벌 규정이 없으므로 제외."
불법 리베이트와 연루된 약제 행정처분이 얼마나 복잡한 지 보여주는 처분사례다. 리베이트 약제 처분은 이렇게 시기마다 처분내용이 다른데, 급여정지 제도 도입이후 두번의 개정입법이 이뤄지면서 더 복잡해졌다.
이와 관련 보건복지부는 약가인하 처분(1․2차 위반시 상한금액 감액, 3․4차 위반시 급여정지)을 도입한 '남인순법'(2018.9.28)과 급여정지를 갈음하는 과징금 처분사유를 보다 구체화하고 과징금 상한을 상향 조정한 '이용호법'(2021.12.9)을 반영해 관련 세부운영지침 제정안을 새로 마련했다.
'리베이트 약제 상한금액 감액, 요양급여의 적용정지 및 과징금 부과 세부운영지침(안)'인데, 이는 '리베이트 약제의 요양급여 적용 정지·제외 및 과징금 부과 세부운영지침'과 '유통질서 문란 약제에 대한 상한금액 조정 세부운영지침'을 통합한 것이다.
3일 제정안을 보면, 지침에서 정하고 싶은 핵심 내용은 '위반행위 기간에 따른 처분 적용례'이다.
구체적으로는 '위반행위 기간에 따른 처분은 리베이트 행위 시에 해당되는 규정에 따르되, 제도 변경 적용 시점(2009.8.1., 2014.7.2., 2018.9.28.)을 포함한 경우해당 시점을 전후로 분리해 위반행위의 시기 또는 종기로 보고, 경제적 이익의 제공 기간, 형태 등을 고려해 구체적 사례에 따라 결정한다. 위반행위 당시 규정을 적용해 처분'한다고 지침안에 기술돼 있다. 처분례로 보면, 기간에 따라 무려 5가지나 된다.
가령 위반행위가 2017년 7월2일 이전에 이뤄지고 그 전에 종료됐다면 약가인하 처분을 받는다. 위반행위가 2014년 7월2일 이전에 시작해 2019년 9월28일 이전까지 지속됐다면 약가인하 및 급여정지 처분 대상이다. 또 2014년 7월2일 이후에 리베이트가 제공되기 시작해 2018년 9월28일 이전에 종료됐으면 급여정지 처분을 받지만, 2018년 9월28일 이후까지 계속 이어졌다면 급여정지 및 상한금액 감액, 급여정지까지 뒤따를 수 있다.
새 지침안에는 '비급여약제 조사'와 관련한 내용도 상세하게 기술됐다. 대법원(2021년1월28일) 판결에 따라 2021년 6월이후 처분건(재처분 포함) 중 리베이트 약제가 특정되지 않은 경우에 한해 적용된다.
비급여 약제 조사는 복지부장관 주관으로 심사평가원이 제반업무를 지원해 서면으로 실시하고, 추가자료 및 확인이 필요할 경우 현지방문 등을 통해 확인할 수 있도록 했다.
약가인하가 다른 사후관리제도와 중복될 경우 적용례도 구체적으로 명시됐다. 다른 약가 사후관리제도와 중복될 경우 다른 제도에 의한 상한금액 인하율(금액)에 더해 해당 인하율만큼 인하하는 게 원칙이다.
가령 2021년 12월 1일자 상한금액 130원인 A약제가 22년 1월1일 실거래가 인하(10%)와 리베이트 인하(20%), 2가지 처분이 예정돼 있다면 2022년 1월1일자 약가는 얼마일까. 실거래가 조정 및 리베이트 인하율을 중복 적용해 94원이 된다. 실거래가 인하 10% 130원→117원에 리베이트 인하 20% 117원→94원가 종복 반영된 결과다.
