정부 측 관계자 "개별기업 처분까지 심의하는 건 부적절" 반론
동아ST 리베이트 약제 급여정지 처분이 건강보험정책심의위원회 의결사안인지에 대한 논란에 대해 A변호사는 현행 법령을 조목조목 따져 근거를 제시했다.
뉴스더보이스는 '처분 강도 더 센 약제 급여정지...건정심 의결사안 아니라고?' 제하의 5월2일자 보도에 이어 그의 검토의견서를 토대로 논점을 다시 정리해 봤다.
건강보험정책심의위원회 심의·의결 대상=국민건강보험법 제4조에 규정돼 있다. 구체적으로 건강보험법 제41조3항에 따른 요양급여기준, 제45조 3항과 46조에 따른 요양급여비용에 관한 사항, 그밖에 건강보험에 관한 주요 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항 등이 열거돼 있다.
따라서 이들 항목 중 적어도 하나에는 해당돼야 건정심 심의 또는 의결 대상이 된다.
'41조3항에 따른 요양급여 기준'에 해당하나=해당 항은 '요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다'는 내용의 위임규정이다. 여기서 보건복지부령은 국민건강보험 요양급여에 관한 규칙을 말한다.
A변호사는 "급여정지는 특정약제의 요양급여를 일정기간 동안 정지해 요양급여를 '0'으로 하는 처분이므로 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등의 기준을 변경하는 처분에 해당한다"며, "41조3항에서 위임한 기준에 해당한다"고 주장했다.
'45조3항과 46조에 따른 요양급여비용에 관한 사항'에 해당하나=46조를 보자. 약제의 요양급여비용 산정에 관해 언급하면서 대통령령에 위임하고 있다. 또 위임사항을 규정한 대통령령인 건강보험법시행령 22조는 실거래가상환제를 규정하면서 약제의 요양급여비용 결정기준, 절차, 그밖에 필요한 사항을 복지부 고시에 위임하고 있다. 여기서 고시는 약제의 결정 및 조정기준을 말한다.
A변호사는 역시 "급여정지는 급여정지 기간동안 해당 약제의 실거래가상환제 소정의 상한금액을 '0'으로 하는 처분이기 때문에 법률과 시행령이 고시에 위임한 '약제의 요양급여비용 결정기준, 절차, 그밖에 필요한 사항'에 해당하므로 건정심 심의 의결 대상으로 봐야 한다"고 주장했다.
'그 밖에 건강보험에 관한 주요 사항으로 대통령령으로 정하는 사항'에 해당하나=건강보험법시행령 3조에는 건정심 심의 또는 의결사항으로 제22조에 따른 약제 및 치료재료별 요양급여비용의 상한, 그밖에 제23조에 따른 부가급여에 관한 사항 등 법 제5조1항에 따른 건강보험에 관한 주요사항으로 법 4조에 따른 건정심 위원장이 회의에 부치는 사항으로 규정돼 있다. 인용 조문이 많아 다소 복잡한데 하나 씩 풀어보자.
우선 22조에 따른 약제 요양급여비용의 상한에 해당할까. 이 조문은 앞서 언급했던 것처럼 실거래가상환제를 규정하면서 약제의 요양급여비용 결정기준, 절차, 그밖에 필요한 사항을 복지부 고시에서 정하도록 위임했다. A변호사는 당연히 "급여정기 기간 동안 해당 약제의 실거래가 상한금액을 '0'으로 하는 급여정지 처분은 이 사항에 해당한다"고 주장했다.
'건강보험법 5조1항에 따른 건강보험에 관한 주요사항'에는 해당할까. 이에 대해서는 A변호사가 또다른 흥미로운 주장을 내놓는다.
그는 "건보법시행령 3조 3호는 23조에 따른 부가급여에 관한 사항 등 건보법 5조1항에 따른 건강보험에 관한 주요사항으로서 건정심 위원장이 회의에 부치는 사항이라고 정하고 있다. 그래서 동아ST 급여정지 건이 이에 해당하는 지 여부가 문제가 될 수 있다"고 했다.
그는 "그런데 건보법 5조1항은 건강보험 가입자 범위를 정하는 규정이다. 따라서 약제급여정지는 해당하지 않는다"고 했다. 그러면서 "하지만 시행령 3조3호 중 '법 5조1항에 따른'은 '법 4조 1항에 따른'의 오기인게 명백하다. 이를 인정하면 건정심 심의 의결 사항에 해당한다"고 했다.
A변호사는 시행령 인용조문 오기 근거로 건정심 심의 또는 의결 사항인 건강보험에 관한 주요 사항이 건보법 5조 1항이 아닌 건보법 4조 1항에 명시돼 있다는 점을 들었다. 또 건보법시행령 3조3호는 2012년 9월1일 개정됐는데, 개정전에는 '그 밖에 건강보험에 과한 주요사항으로서 법 4조에 따른 건정심 회의에 부치는 사항'이라고 돼 있었다. '건강보험에 관한 주요사항'이 '제23조에 따른 부가급여에 관한 사항 등 법 5조1항에 따른 건강보험에 관한 주요사항'으로 바뀐 것이다.
그는 "'5조 1항'이 오기가 아니라면 2012년 9월1일 시행령 개정으로 인해 건정심의 권한이 대폭 축소됐다고 봐야 한다. 그러나 당시 개정은 건정심 권한을 대폭 축소하기 위한 것이 아니었고 그런 논의도 전혀 없었다. 단순히 표현을 구체화한 정도에 불과해서 법제처도 개정이유에서 이를 언급하지 않았다"고 했다.
이어 "만약 당시 시행령 개정이 건정심 권한 축소에 목적이 있었다면 아무런 논의나 공지도 없이 정부가 몰래 시행령을 개정해 가입자, 공급자 대표가 참여하는 건보법의 최고 심의 또는 의결 기구인 건정심 권한을 대폭 축소했다고 볼 수 밖에 없다. 정부가 그런 의도로 개정했다고 보기는 어렵다"고 했다.
한편 정부 측 한 관계자는 A변호사의 주장에 대해 "건정심은 건강보험에 관한 주요사항을 심의하는 최고 의결기관이다. 건강보험에 관한 큰 틀에서 정책방향을 논의하는 기구이지 개별기업의 처분까지 심의하는 건 맞지 않다"고 반론을 제기했다.
그는 "설령 A변호사의 주장을 고려할 수 있다고 해도 현 요양급여에 관한 규칙에는 급여정지에 관한 사항이 규정돼 있지 않다. 필요하면 관련 규정을 신설할 수 도 있겠지만 이는 장래의 문제이지 당장 이번 사안에 적용할 수 있는 건 아니다"라고 했다.
