인력 등 차등수가 착오청구 자율점검으로 바로잡은 약국
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인력 등 차등수가 착오청구 자율점검으로 바로잡은 약국
  • 최은택 기자
  • 승인 2022.03.28 06:09
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심사평가원, 사례 모음집 발간...9개 항목 총 24건 소개

인력 등 차등수가를 잘못 청구했다가 바로 잡은 약국 등 대표적인 요양기관 착오청구 자율점검제도 사례가 공개됐다. 

건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 '요양급여 청구 자율점검 사례 모음집'을 최근 발간했다. 

자율점검제도는 요양기관이 자체점검을 통해 착오 청구 등에 대한 요양・의료급여 비용 반납 등 자율적으로 시정할 수 있도록 하는 제도를 말한다.

자율점검 및 자진신고 한 경우 해당 신고내용 및 대상기간에 한해 부당금액은 환수하고, 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과징금)은 면제된다. 다만, 거짓청구 유형에 해당될 경우와 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외된다.

27일 관련 자료를 보면, 자율점검 사례는 기본진료료 3건, 검사료 2건, 마취료 2건, 정신요법료 1건, 처치 및 수술료 5건, 영상진단 및 방사선치료료 2건, 치과 처치 및 수술료 3건, 한방시술 및 처치료 등 4건, 약국 약제비 2건 등 9개 항목 총 24건이 소개됐다.

약국 약제비의 경우 의약분업 예외지역 약국 의약품 구입・청구 불일치와 약국 차등수가 자율점검 사례가 포함됐다.

구체적으로 의약분업 예외지역 A약국은 처방전 없이 내방한 수진자들에 대해 급여 약제 3정, 비급여 약제 1정을 혼합 조제하고 급여 약제 4정으로 착오 청구했다가 자율점검을 통해 바로 잡았다.

토・일요일, 국정공휴일 등 휴일에 개문은 했으나 처방, 매약 등 실제 조제건수가 발생하지 않았는데도 조제일수에 산입해 차등수를 청구하고, ‘기타’ 인력을 ‘비상근’ 인력으로, ‘비상근’ 인력을 ‘상근’ 인력으로 신고 후 차등수가를 청구했다가 정정한 사례도 있었다.


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