"간호조무사 복약지도료 챙기고 조제기록부 조작하고"
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"간호조무사 복약지도료 챙기고 조제기록부 조작하고"
  • 최은택 기자
  • 승인 2022.01.12 06:43
  • 댓글 0
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병의원·약국, 의료급여 거짓·부당청구 사례 천태만상

심사평가원, 부당사례 모음집 발간

간호조무사에게 외래처방 조제를 맡겨놓고 약사가 한 것처럼 속여 복약지도료 등을 청구한 병원, 사용기간이 경과한 처방전으로 조제하고 조제기록부를 조작한 약국 등 요양기관의 의료급여비 부당청구가 근절되지 않고 계속 이어지고 있는 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원은 이 같은 내용이 포함된 '의료급여 청구 부당사례 모음집'을 지난달 발간했다. 

11일 관련 자료를 보면, 이 모음집에는 현지조사를 통해 적발된 거짓청구, 부당청구, 본인부담금 과다징수 사례 30건이 수록돼 있다. 유형별로는 거짓청구 6개, 부당청구 20개, 본인부담금 과다징수 4개 등이다.

거짓청구=내원일수 거짓청구, 실제 실시하지 않은 의료행위 거짓청구, 의료행위 건수를 부풀려 거짓청구, 무자격자의 진료·조제 등으로 발생한 비용을 거짓청구, 무자격자가 실시한 물리치료료 거짓청구, 비급여 대상 진료 후 의료급여비용 이중청구 등이 현지조사에서 덜미가 잡히 대표적인 유형들이다.

A의원은 의료급여수급권자인 B씨가 '기타 등통증, 상세불명의 부위(M5489)' 등의 상병으로 2019년 8월부터 2020년 9월까지 월 3~5회, 총 56회 내원한 것으로 청구했다. B씨는 A의원 대표자 지인이기도 했다. 하지만 확인결과 A의원은 실제 내원하지 않은 날에도 내원한 것으로 진료기록부(전자의무기록)를 거짓기록 후 재진진찰료(AA254) 등을 의료급여비용으로 청구한 것으로 드러났다.

C병원은 '상세불명의 조현병(F209)' 상병으로 내원한 수급권자에게 약사가 근무하지 않은 매주 토요일마다 약사보조 업무를 담당하는 간호조무사가 외래처방 의약품을 직접 조제해 전달하게 해놓고, 의약품 및 외래환자 조제·복약지도료 등을 의료급여비용으로 청구했다.

부당청구=유형은 가지가지다. 의료급여 절차규정 위반청구, 선택의료급여기관 이용절차규정 위반청구, 처방전 대리수령 요건 및 구비서류 규정 위반청구, 장기요양 신청을 위한 진단비용 부당청구, 진찰료 산정기준 위반청구, 외박수가 산정기준 위반청구, 입원구간별 적용수가 산정기준 위반청구, 입원환자 간호관리료 차등제 부당청구, 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정기준 위반청구, 협의진찰료 산정기준 위반청구, 만성질환관리료 산정기준 위반청구, 입원환자 안전관리료 부당청구, 영상진단 및 방사선치료료 산정기준 위반청구, 의약품 또는 한방약품 대체청구, 의약품 실사용량 증량청구, 주사료 산정기준 위반, 정신요법료 산정기준 위반청구, 처치 및 수술료 산정기준 위반청구, 변증기술료 산정기준 위반청구, 약국 약제비 부당청구 등 대표적이 유형이 무려 20가지나 된다. 

D의원은 ‘결절종, 발목 및 발(M6747)’ 등의 상병으로 내원한 수급권자에게 신경차단술 시행 과정에서 제일 리도카인주사액(리도카인염산염)(0.4g/20mL)(650500341/503원)를 투여했다. 그런데 의료급여비용을 청구할 때는 고가인 휴온스 리도카인염산염수화물주사(0.4g/20mL)(670603485/610원)로 대체해 청구한 것으로 드러났다.

E약국은  F의원에서 2020년 2월 11일(사용기간: 발급일로부터 3일) 교부된 처방전을 가지고 2020년 3월 3일 내방한 수급권자에게 의약품을 조제·투약처방하고 약국 약제비를 의료급여 비용으로 청구했다. 사용기간이 경과돼 원칙적으로 해당 처방전에 근거해 조제·투약 할 수 없는데도, E약국은 조제기록부에 처방전 교부일자와 동일한 날로 조제일자를 수정·입력해 조제·투약했다가 현지조사에서 덜미가 잡혔다.

본인부담금 과다징수=수가고시 행위료 부당징수, 수가포함 행위료 부당징수, 의약품비용 과다징수, 치료재료대비용 과다징수 등의 사례가 소개됐다. 

G의원은 ‘요통, 요추부(M5456)’ 등의 상병만으로 내원한 수급권자에게 에스케이알부민20%주(100mL)(050800231/9만1983원)를 급여 인정기준 이외 투여해 약값 전액을 환자에게 받았다. 그런데 상한금액보다 월등히 많은 15만원을 징수한 것으로 드러났다. 의약품비용 과다징수 사례다.


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