청구금액 제외기준은 15억→20억원으로 상향
사용량-약가연동 협상 제도 개선 방향(1)=유보기준 등
보험당국이 사용량-약가연동 협상 유보(제외) 기준을 축소하고, 대신 청구금액 제외기준을 확대하는 방안을 추진한다.
또 '동일제제' 용어 해석상의 혼동을 없애기 위해 '주성분코드'로 변경하기로 했다.
29일 관련 업계에 따르면 건보공단은 이 같이 사용량-약가 연동 협상 제도 개선방안을 마련하고 조만간 제약업계를 상대로 의견수렴을 진행할 예정이다.
사용량-약가 연동협상 유보(제외) 기준은 제약계 부담과 약가협상에 따른 행정비용 등을 고려해 보험재정 절감효과가 적은 약제를 제도 적용 대상에서 유보 또는 제외하는 걸 말한다.
현재 사용량-약가연동 협상 세부운영지침에는 ▲저가의약품 ▲퇴장방지의약품 ▲방사성의약품 중 플루데옥시글루코제 F18주사 ▲사전인하·자진인하신청 약제의 사전인하율이 협상참고가격으로 산출된 인하율보다 큰 품목 등과 함께 ▲동일제품군의 연간 청구액 합계가 15억원 미만인 동일제품군 ▲상한금액이 동일제제 산술평균가 미만인 품목 등을 제외대상으로 정하고 있다.
건보공단은 이중 산술평균 제외기준을 현 100% 미만에서 90% 미만으로 하향 조정하고, 대신 분석대상 기간 청구액 제외기준은 현 15억원에서 20억원 미만으로 상향하기로 방침을 정했다.
또 제약사 해석상의 혼동을 해소하기 위해 '동일제제 산술평균가 미만인 품목'에서 '동일제제'를 '주성분코드'로 변경하기로 했다. 이렇게 되면 산술평균가 제외기준은 '상한금액이 주성분코드 기준 산술평균가 90% 미만인 품목'으로 바뀌게 된다.
단 1회용 점안액은 복지부 약제조정기준 상의 '동일제제' 기준을 적용해 단위당 함량 기준으로 산술평균가를 산출한다는 단서를 붙이기로 했다.
