치과 6개-한방 11개...약국도 9개 포함
요양기관이 건강보험료를 부당착복하는 수법은 어떤 게 있을까?
보험당국이 공개한 사례를 보면, 모두 112개나 된다. 그동안 현지조사 등을 통해 실제 적발한 사례들이다.
보험당국이 해당 수법을 모니터링하고 추적 관찰하고 있는 만큼 부당청구가 발붙일 공간이 없다는 의미이기도 하다.
건강보험심사평가원은 현지조사 제도 소개, 부당사례, 현지조사 관련 법령 등을 담은 '요양급여 청구 부당사례 모음집'을 발간하고, 관련 화일을 10일 공개했다.
부당사례 대분류는 행위별, 질병군, 요양병원, 업무정지처분 위반청구 등 4개로 나눠 유형화했는데, 세부유형은 총 112개에 달한다.
이중 대부분인 102개가 행위별 부당사례다. 행위별 부당사례는 다시 요양기관 종별가산율(2개), 기본진료료(18), 검사료(7개), 영상진단 및 방사선치료료(9개), 투약 및 주사료(11개), 마취료(5개), 이학요법료(6개), 정신요법료(5개), 처치 및 수술료(11개), 치과 처치 및 수술료(6개), 한방 검사료, 시술 및 처치료(11개), 약국 약제비(9개), 입원환자 식대(2개) 등 13개 항목으로 나눠 유형화돼 있다.
질병군과 요양병원의 경우 각각 4개와 5개 사례가 소개됐다. 업무정지처분 위반청구는 1개다.
세부유형을 보면, 기본진료료 부당청구 사례가 18개로 가장 많다. 실제 내원하지 않은 일자에 진료한 것으로 거짓청구, 실제 내원하지 않은 수진자에 대한 거짓청구, 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 사례, 촉탁의 진료 후 진찰료 부당청구, 상급병실료 부당징수, 비급여대상 진료 후 진찰료 요양급여 비용청구 등이 해당된다.
투약 및 주사료 부당사례도 11개로 많았다. 실제 투약하지 않은 약제비 거짓청구, 무자격자 조제 후 약제비 부당청구, 의약품 증량청구, 의약품 대체청구, 타 기관에서 조제 후 그 비용 부당청구 등이 포함된다.
치과 처치 및 수술료는 실제 시행하지 않은 치과처치료 등 거짓청구, 무자격자가 시행한 치과 처치료 부당청구, 치관전달마취료 산정기준 위반청구, 치과 처치 및 수술료 산정기준 위반청구 등 6개 사례가 소개됐다.
한방분야 위반유형은 비급여대상(첩약) 진료 후 잔찰료 부당청구, 햔약제 대체청구, 무자격자(무면허자)가 실시한 한방시술료 부당청구, 시술료 대체청구 등 11개 사례였다.
행위가 단순한 약국분야에서도 9개 부당사례가 언급됐다. 실제 조제 및 투약하지 않은 약제비 거짓청구, 의약분업예외지역 약제비 증일청구, 조제료 등 약가가산 부당청구, 약국 외 장소의 약제비 부당청구, 의약품 대체조제 후 부당청구, 약사 면허대여 후 부당청구, 진료행위 없이 선 조제 및 투약 후 그 비용을 부당청구 등이 해당된다.
입원환자 식대의 경우 영양사와 조리사 가산 부당청구 사례가 소개됐다.
질병군 부당사례는 내원일수 증일청구, 포괄수가(백내장수술) 부당청구, 별도 산정할 수 없는 재료대 부당징수 등 4개 유형이, 요양병원 부당사례는 의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반청구 등 5개 유형이 거론됐다.
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https://www.hira.or.kr/ebooksc/ebook_655/ebook_655_202109101050128920.pdf
