"Bias(편향) 문제 간과 안돼...허가분야엔 활용도 높아"
새 신속등재제도 도입 시 보완방안으로 논의 가능
정부와 보험당국이 추진 중인 RWE(Real-World Evidence, 실제임상근거) 기반 기등재의약품 재평가와 관련해 RWE 활용은 허가분야에서 활용도가 높지 급여적정성을 재평가하는 데는 적절치 않다는 주장이 나왔다. 더구나 임상시험(RCT) 자료에 근거해 결정한 약가를 RWE 기반으로 조정한다는 건 가능하지도 않고 그런 시도는 난센스라고 했다.
다만 신약에 대한 환자 필요도를 고려해 지금보다 더 빠른 신속등재제도가 도입될 경우 보완방안으로 활용 가능성은 논의가 필요해 보인다고 했다.
한국애브비 김준수 전무는 19일 오후 'ISPOR KOREA 온라인 세미나'에서 발제한 '건강보험 급여 관련 의사결정에 있어서 RWE 활용에 대한 이슈–쟁점사항을 중심으로'를 통해 이 같이 주장했다.
김 전무에 따르면 심사평가원은 지난해 11월 'RWD 전향적 플랫폼 구축 계획 발표'을 발표했다.
전향적 연구를 위해 신약 등재시 약제급여평가위원회에서 RWD수집이 결정되면 제약사는 대조군(현재 사용 중이거나 직전 사용 약제)을 포함한 자료 수집 조건의 급여관리 계약을 체결한 뒤, 이 계약에 따라 연구계획서를 수립하고 RWE 자료를 제출하도록 하는 내용이다.
계약사항에는 RWE 결과에 따라 해당 약제의 약가가 조정될 수 있다는 것과 제약사의 공급 의무 준수 조항도 명시된다.
이에 대해 김 전무는 "전세계적으로 RWD는 RCT연구가 부재하거나 희귀질환 치료제에 대한 임상과 같이 충분한 데이터가 마련되지 못하는 경우에 한해 제한적으로 의사결정의 근거 자료로 활용돼야 한다는 공통된 의견이 있다"고 주장했다.
김 전무는 "이는 RWD는 그 특성 상 혼란변수(Confounding)의 개입 가능성이 RCT보다 크고 데이터의 질(Data Quality)에 대한 이슈 및 편향(Bias)으로부터 자유로울 수 없다는 데서 기인한다. 따라서 RCT연구를 대체하거나 그 결과를 부인하는 용도로 활용하는 데에는 한계가 있다"고 했다.
그러면서 "실제로 RWD를 급여결정에 활용하고 있는 영국, 프랑스 등에서도 RWD의 활용 목적이 신속등재제도(영국-Interim Funding & Managed Entry Agreement /프랑스–Temporary Authorization for Use)시 불가피하게 발생하는 불확실성에 대한 보완"이라고 했다.
김 전무는 따라서 "RWD를 통한 의약품의 재평가는 주목적이 환자수가 소수여서 RCT연구로 그 효과(effectiveness)를 확인하기 불충분한 경우 등 불확실성에 대한 확인이 필요한 경우에 한해 치료의 적정성을 확보하는 목적에 한정해 실시해야 한다"고 주장했다.
또 "RWD 관련 시범사업은 의약품 선별 등재 제도 도입 이전에 등재된 약제 중 RCT와 같은 임상적 유용성 근거를 제대로 확보하지 못한 상태에서 등재된 약제와 향후 신속히 등재될 필요성이 있으나 임상적 유용성 및 비용효과성에 대해 추가 확인이 필요한 약제를 중심으로 한정적으로 실시돼야 한다"고 했다.
김 전문는 구체적인 방안도 제시했다.
우선 신약 등재 단계에서는 선등재/신속등재/조건부 급여 등의 절차를 마련한 경우 RWE로 사후평가할 수 있다. 또 신약의 비용-효과성 평가 시 임상시험에 근거했거나 전문가 자문으로만 이루어졌던 모델의 'parameter'들에 대해서 국내 RWD를 적용할 수도 있는데, 이를 통해 기존의 비용효과성 분석의 불확실성을 낮출 수 있다고 했다.
아울러 비용-효과성 모형에서 국내환자들의 'patient reported outcomes'(quality of life, productivity loss, compliance 등)을 적용할 수 있고, 비용효과성 평가에서 모델링방법 이외에 국내 RWD를 이용한 임상시험 기반 평가방법도 아울러 고려 가능하다고 했다.
등재 이후에는 RWD를 활용해 ▲최초 급여에서는 고려하지 못했던 해당 약제의 실제 안전성 평가 ▲최초 등재 시 평가됐었던 간접비교의 결과를 실제 RWD 데이터를 이용해 비교 ▲급여기준 확대 시 RWD를 통한 임상적 유용성 입증 및 재정 영향 분석 등을 실시할 수 있을 것이라고 김 전무는 설명했다.
김 준무는 "RWD 소스로 환자 'registry' 자료가 활용될 수 있으나 현재 대부분의 'registry'는 중증도가 높은 몇몇 질환을 대상으로만 하며, 데이터베이스 구축에도 많은 비용이 소요된다"면서, RWE 활용을 위해 필요한 조치들에 대해서도 언급했다.
먼저 "현재 환자 정보 표준화 모델(common data model)을 구축하기 위한 연구가 진행되고 있는데, Nationwide 수준의 CDM(Common Data Model)이 구축될 수 있도록 의료기관의 적극적인 참여와 향후 데이터 사용의 접근성을 높일 수 있는 방안이 강구돼야 하며, 환자 진료의 연속성 측면에서도 국가차원의 CDM구축이 필요하다"고 했다.
또 "청구자료 사용(공단코호트 자료 등)에 대한 접근성을 학계 뿐만 아니라 다양한 이해당사자들의 접근도 가능하게 해 활발한 RWE연구가 이루어지는 기반을 마련할 필요가 있다"고 했다.
김 전무는 결론적으로 "RCT를 정점으로 하는 임상 근거 수준에 대한 합의는 과학적 접근법을 바탕으로 하고 있다. 무엇보다 RWE의 Bias문제는 간과해서는 안된다. 때문에 RWE는 RCT를 부인하는 용도로 사용할 수 없고, RCT를 근거로 약가 책정 이후 RWE를 기반으로 약가를 조정하는 것은 불가능하다"고 주장했다.
김 전무는 대신 "기존의 근거로 볼 수 없는 영역에 RWE를 활용해야 한다. 실사용 근거는 미처 파악하지 못한 'benefit'을 확인하는 용도가 좋다. RWE는 허가 분야에서 활용도가 높다"고 했다.
또 "신약에 대한 환자필요도를 고려해 지금보다 훨씬 빠른 신속등재 제도(허가 평가와 약가 협상 동시 진행, 안유 완료 혹은 허가완료시점시 건강보험 등재 등) 도입 시 신속 결정에 대한 보완 방안으로 RWE 활용 가능성은 논의가 필요하다"고 했다.
