요양급여 결정 원칙 적용 과정-결정 투명성 확보위해 제도 재정비 필요
필수의료-건가보험 급여화는 우선적으로 필수의료의 성격에 맞는 응급, 외상, 암, 심뇌혈관 질환, 중환자, 신생아, 고위험 산모 등 긴급하고 시급한 의료영역에서 적용돼야 한다는 주장이 나왔다.
대한의사협회(회장 최대집)는 21일 용산 의협회관에서 필수의료 중심의 건강보험 적용과 개선 촉구 기자회견을 열고 관련 개선방안을 밝혔다.
이같이 긴급하고 시급한 의료영역에 대해 의료행위, 치료재료 항목 모두에 걸쳐 건강보험 급여화가 필요하며 이미 급여화가 적용되는 필수의료 사항 중 불합리한 급여기준들을 대폭적으로 개선하는 것이 필요하다고 강조했다.
아울러 한방 첩약과 같이 의학적 안전성·유효성에 대한 과학적 근거가 부족한 항목의 급여화 추진은 반드시 철회돼야 하며 보장성 확대 적용된 항목에 대한 평가를 실시해 상급병실료, 입원환자 식대 등과 같이 보장성 강화의 원칙 및 의미에 부합하지 않는 항목을 제외해 우선순위가 높은 보장성 확대 항목에 재정을 투입해야 한다고 기본 입장을 밝혔다.
또 의료전달체계 및 일차의료 역량 강화에 입각한 의료 접근성을 높이는 방안으로 보장성 강화가 이루어져야 한다고 역설했다.
보장성 강화를 실시함에 있어 실제 수가보다 현저히 낮은 수가로 결정돼 의료기관에서는 다른 비급여 항목을 통해 경영 손실을 만회하는 악순환이 발생하고 있다며 향후 보장성 강화 항목에 대한 적정 수가 보장으로 건강한 의료공급체계가 구축될 수 있도록 해야 한다고 주문했다.
의협은 그간 재정상의 이유로 횟수 및 적응증에 대한 제한을 두고 있는 급여 항목에 대한 기준 개선 등 질적 보장성 확대가 이루어져야 하며 부적절한 건강보험 급여화는 건강보험 재정 건전성을 악화시키고, 이로 인해 필수의료 보장을 위협할 수 있기 때문에 급여화 우선순위 원칙과 결정 과정에서의 투명성, 일관성 등을 담보할 수 있는 제도를 확립해야 한다고 당부했다.
한편 의협은 필수의료-건강보험 급여화 우선순위 선정을 위한 논의구조 개선방안도 제시했다.
요양급여 결정 원칙의 적용 과정 및 결정의 투명성 확보 필요하다고 지적했다.
'국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'의 개정으로 요양급여 대상 결정의 원칙이 마련됐으나 해당 조항에서 정한 의학적 타당성, 의료적 중대성, 치료효과성, 비용효과성, 환자의 비용부담 정도 및 사회적 편익 등 각각의 항목이 실제 어떻게 평가되고, 적용·반영되는지 명확하지 않아 형식적으로 진행될 소지가 다분하다고 꼬집고 추가적으로 각 원칙들이 적용되는 기준, 우선순위 논의 과정에 대한 절차를 마련해 요양급여 결정 과정의 합리성을 확보할 필요가 있다고 주장했다.
요양급여 결정 원칙들의 적용 결과 및 우선순위 논의 과정의 투명성 확보를 위해 근거자료, 논의 내용 등을 공개해 불필요한 오해와 갈등을 줄일 필요가 있다고 덧붙였다.
이와 함께 요양급여 결정 관련 위원회 및 논의구조 재정비를 요구했다.
현행 요양급여 결정 과정은 보험 재정에 지대한 영향을 미치는 정책들이 공개적인 피드백을 통하지 않고 철저한 사전 연구와 논의 없이 결정될 수 있다는 문제가 있고, 전문가 집단의 의견수렴 과정도 형식적이거나 미비한 상황인 바, 관련 위원회 및 논의구조를 재정비할 필요가 있다고 봤다.
특히 의학적 타당성, 의료적 중대성, 치료효과성 등 요양급여 결정의 원칙이 의료 전문적인 영역인 만큼 전문적 검토 및 평가가 기반이 될 수 있도록 전문성과 독립성을 갖춘 별도의 위원회로 재편할 필요가 있다고 제안했다.
해당 위원회에 객관적인 평가 결과를 제공하고 합리적인 결정이 이루어질 수 있도록 논의구조와 과정도 정비해야 하며, 관련 위원회들이 전문성 및 책임성을 확보하고, 전문가적 판단에 따른 충분한 논의가 가능하도록 지원해야 하며 그 외 전체 정책결정 과정에서도 전문가의 의견을 수렴할 수 있는 기전이 추가돼야 한다고 부연했다.
