건정심서 '건강보험종합계획 2021년 실행계획' 심의
약가 가산-약효 불확실 보험약 재평가 실시
만성질환 분야 의약품 선별급여 적용 검토
1분기 경평지침-2분기 약가참조국 개선
약가 해외비교 정기조정 방안 마련 지속
정부가 등재비급여 개선 일환으로 내년 1분기 중 경제성평가 지침을 개정하고, 2분기에는 새로 마련한 외국약가 참조기준(안)을 적용하기로 했다.
만성질환 의약품 기준비급여 개선을 위해 선별급여를 적용하는 방안도 검토한다. 또 기등재약 재평가는 약가가산 적용약제와 약효 불확실 약제를 중심으로 진행하기로 했다.
약제비 적정관리를 위해서는 처방조제 약품비 장려금 제도를 손질하고, 약제 급여결정 세부원칙 및 등재 우선순위 적용 세부방안을 마련하기로 했다. 약가수준 해외비교 정기 조정방안은 내년에도 지속 검토 과제로 설정했다.
보건복지부는 지난 27일 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 내용의 '제1차 국민건강보험종합계획 2021년 시행계획(안)'을 심의했다. 이중 의약품 관련 정책은 국민의료비 부담경감 분야에서 '의약품 보장성 강화', 합리적인 지출구조 설계 분야에서 '보험급여 재평가를 통한 급여체계 정비 강화'와 '약제비 적정관리' 등 3개 세부항으로 나눠 정리돼 있다.
의약품 보장성 강화=먼저 등재비급여 추진 경과를 보면, 2018년 1월부터 올해 9월까지 사회적·임상적 요구도가 큰 의약품 총 60항목이 신규 등재됐다. 유형별로는 항암제 22항목, 일반약제 38항목이다.
항암제의 경우 티쎈트릭주(면역항암제, 2018.1월), 키프롤리스(다발골수종, 2018.2월), 카보메틱스(신세포암, 2019.2월), 임핀지주(면역항암제, 2020.4월) 등이 이 기간에 등재된 대표적인 약제들이다. 일반신약은 마비렛(C형간염, 2018.6월), 스핀라자(척수성근위축증, 2019.4월), 듀피젠트(중증아토피피부염, 2020.1월), 헴리브라(혈우병, 2020.5월) 등을 꼽을 수 있다.
기준비급여는 의약품 보장성 강화 추진계획에 따라 같은 기간 항암제 15항목, 일반약제 109항목 등 총 124항목의 급여기준이 확대됐다. 임브루비카(만성림프구성백혈병, 2018.4월), 퍼제타(유방암, 2019.5월), 넥사바(간세포성암, 2020.1월), 블린사이토주(급성림프모구성백혈병, 2020.4월), 베노훼럼(철분주사제, 2020.5월) 등이 대표적이다.
복지부는 내년에도 사회적 요구도가 높은 신약 등의 건강보험 급여적용 여부와 등재 관련 제도 개편 방안을 지속적으로 검토할 계획이라고 했다. 여기에는 경제성평가 지침 개정(1분기), 외국약가 참조기준 개선(2분기) 등도 포함돼 있다.
또 기준비급여 영역에서는 만성질환 분야 의약품을 중심으로 선별급여 적용을 검토하기로 했다. 이를 위해 검토 대상 약제별 특성에 따라 전문가 자문회의도 병행할 예정이다. 복지부는 "사회적·임상적 요구도가 큰 의약품의 건강보험 적용으로 환자의 치료 접근성 확보 및 경제적 부담을 완화할 계획"이라고 했다.
기등재 의약품 급여적정성 재평가=정부는 임상효능, 재정영향, 계약 이행사항 등을 포함한 종합적인 약제 재평가 제도를 도입하기로 하고, 2019년 11월 약제급여평가위원회 산하에 약제사후평가소위원회를 구성했다. 이후 잘 알려진 것처럼 콜린알포세레이트 성분 약제를 대상으로 시범평가를 실시했고, 올해 2월에는 약가 가산제도를 개편하는 고시 개정을 마무리했다.
복지부는 내년 1월 약가 가산제도 개편안 시행에 따라 가산 중인 의약품에 대한 재평가와 약효가 불확실해 재평가가 필요한 성분에 대한 재평가를 실시하기로 했다.
세부추진 일정을 보면, 가산약제 재평가는 내년 2분기까지 마무리한다. 또 약효 불확실 의약품 재평가는 2분기까지 검토해 3~4분기에 실시한다. 복지부는 "급여 적용 중인 의약품 재평가를 통해 필수 의약품 중심의 보장성 확대·강화 기반을 마련할 계획"이라고 했다.
약제비 적정 관리=제1차 건강보험종합계획은 '사용량', '가격', '약제 급여전략 등 3가지 측면에서 과제가 설정돼 있다.
내년도 추진계획을 보면, 사용량 관리 측면에서는 처방조제 약품비 절감장려금 제도를 손질하기로 했다. 구체적으로는 적정 약제비 관리방안 연구결과 사업 적용방안을 검토하고, 관련 전문가 의견수렴 등을 통해 제도 개선방안을 마련한다는 방침이다.
약제비 관리 측면에서는 약제 급여 결정 세부원칙 및 등재 우선순위 적용 세부방안을 검토해 마련하기로 했다. 이는 기등재 의약품 재평가 결과를 반영해 유기적으로 연계 추진한다는 게 복지부의 복안이다. 가격 측면에서는 약제군별(만성질환, 노인성질환 등) 약가수준 해외비교를 통한 정기적 조정방안을 검토해 마련하기로 했다.
세부추진 일정을 보면, 처방조제 약품비 절감 장려금 제도의 경우 1분기 중 적정 약제비 관리방안 연구결과 사업 적용방안을 검토하고, 2~3분기에 관련 전문가 의견수렴 및 제도 개선방안을 검토한다. 이어 4분기 중 제도 개선방안을 마련할 계획이다.
약제 급여 결정 세부원칙 및 등재 우선순위 세부방안도 1~3분기 중 검토해 4분기 중 방안을 마련하기로 목표로 세웠다.
약제군별 해외약가 비교 조정방안은 올해에 이어 내년에도 1년 내내 계속 검토 과제로 설정했다. 복지부는 "약제비 지출 내용 및 규모관리를 통해 효율적으로 건강보험 재정을 활용하고 보장성을 강화할 계획"이라고 했다.
