환자 '호흡 곤란' 안전사고..."의료기기 변조는 금물"
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환자 '호흡 곤란' 안전사고..."의료기기 변조는 금물"
  • 엄태선 기자
  • 승인 2020.09.09 06:25
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기관 절개관 산소연결 오류사례 등 재발방지 권고
의료기관평가인증원, 환자안전 보고학습시스템 알림

의료기관내서 산소요법을 받고 있는 환자가 갑자기 호흡곤란을 일으킬 때는 무엇을 살펴야 할까?

의료기관평가인증원은 최근 환자안전 보고학습시스템 알림을 통해 주요사례를 통해 주의를 당부했다. 기관 절개관을 가진 환자에게 잘못된 방법으로 산소를 공급해 호흡을 방해한 사례가 보고된 것이다.

주요사례를 보면 폐렴으로 입원한 기관절개술 시행 후 산소요법 중인 80대 남자환자로 엑스레이 촬영을 위해 이동식 산소탱크로 분당 1L의 산소를 제공하며 검사실로 이동했다.

검사실 도착 후 환자가 갑자기 호흡곤란 증상을 보여 원인을 파악하던 중 이동식 산소탱크와 연결된 산소줄을 고정하는 과정에서 테이프로 기관절개관 입구 전체를 막아 호흡을 방해한 것으로 확인됐다.

이에 재발방지를 위한 권고사항을 내놨다. 의료기기의 사용목적을 준수하며 안전성 및 유효성에 미치는 경우 임의로 변조 또는 개조해 사용하지 않을 것을 권고했다.

이와 함께 기관 삽관-절개관을 가진 환자의 흡기 및 호기의 흐름을 이해하고 기관 삽관-절개관에 연결하는 의료기기를 새롭게 적용 또는 변경할 때는 피부, 흉곽의 움직임, 호흡 양상, 산소포화도 등을 모니터링해 이상유무를 확인, 환자의 신체 특성 및 질환, 사용하는 의료기기 등 상황별 산소 적용 방법에 대한 실습 및 교육을 시행할 것을 당부했다.
 



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