부당청구로 행정처분을 받을 경우 의도적 속임수인지 단순 실수인지에 대한 고의성 여부는 요양기관이 증명해야 한다는 취지는 대법원의 판결이 나왔다
대법원은 최근 '요양기관 업무정지처분 취소 청구(2019두52980)를 파기환송했다. 서울고등법원이 부당청구가 속임수가 아닌 단순 실수의 가능성이 있다며 감경사유를 고려하지 않은 업무정지 처분은 과도하다고 판결한데 대해 이를 파기한 것.
대법원은 구 국민건강보험법 제 98조 제1항 제 1호에 따른 업무정치 처분사유가 급여비를 지급받을 수 없는 사유에 해당한다는 객관적인 사정을 증명하는 것으로 충분하다며 속임수 여부는 실제 처분단계와 법원의 재량권 일탈 또는 남용 여부 심사단계에서 고려할 사정으로 이는 요양기관(원고)가 증명해야 한다고 판시했다.
또 요양급여비용을 지급받을 수 없는 사정을 알았는지 여부는 요양기관 개설자 기준으로 판단하지 않고 진료기록부는 작성하는 피고용인에 의해 이뤄진 경우 모두의 기준으로 판단해야 한다는 이전 판결을 근거로 원고인 한의사와 실제 부당청구를 한 간호사의 행위를 고려 행정처분 자체은 타당하고 설명했다. 이와 관련한 원고 피고의 다툼은 없다는 점도 부연했다.
다만 이번 건은 속임수가 아닌 단순 착오 또는 실수일 경우 처분을 1/2 감경할 수 있다는 법조항의 적용과 이에 대한 행정권 남용 여부 대한 다툼으로 대법원은 '원심이 요양급여비용 부당청구에서 속임수의 의미와 증명책임에 대한 법리를 오해한 것으로 판단된다며 파기 환송했다.
즉 요양기관이 입증책임을 갖는다는 의미를 갖고 복지부의 행정처분은 행정권 남용으로 볼 수 없다는 판결이다.
한편 해당사건은 2013년 서울 모 한의원에서 비급여 진료후 급여청구한 사건으로 환수조치와 함께 145일의 업무정지 처분을 받게되자 단순 착오로 인한 것으로 과도한 행정처분이라며 감경을 요구하며 소송을 제기, 1심에서는 복지부가 2심에서는 요양기관이 승소한 바 있다.
