선별급여 전략적 활용...처방의사 제한도 고려할 만
면역항암제 급여확대가 오랜기간 해법을 찾지 못한데 대해 국내 종양내과 권위자가 답답함을 표시했다. 그러면서 사견을 전제로 대안이 될만한 아이디어 몇가지를 제안했다. 지난 22일 한국환자단체연합회 주최로 열린 '면역항암제와 미래의 암치료 패러다임' 주제 강연에서 강진형 서울성모병원 종양내과 교수가 한 말이다.
강 교수는 이날 "면역항암제 급여 확대는 '종·횡' 간 두 가지 이슈가 있다"고 했다. 크게 보면 종적이슈는 투여단계, 횡적이슈는 대상질환에 대한 것인데, 논란이 첨예한 배경에는 급여범위가 확대될 경우 지불할 비용이 급증하는데 대한 보험자의 두려움과 고민이 있다고 강 교수는 설명했다.
이어 "바이오마커를 통해 환자 수를 줄이거나 약값을 낮추는 두 가지 방법 외에 현재로써는 해법이 없을 것"이라고 했다. 강 교수는 그러면서 "협의나 협상이 잘 되려면 상대편 입장에서 생각봐야 한다. 그렇지 않으면 대화를 통한 합의는 불가능하다. 이게 잘 안되니까 오랜기간 발이 묶여 있는 것"이라고 했다.
강 교수는 특히 "'KEYNOTE-189' 임상만 보면, 펨브롤리주맙은 비소세포폐암 1차 치료제로 급여 확대하는 게 맞다. 개인적으로 데이터만 놓고 보면 비소세포폐암치료에 다른 면역항암제보다 펨브롤리주맙을 우선해서 쓸 것이다. PD-L1은 완벽한 표지자는 아니지만 현재로써는 활용해 볼만하다"고 했다.
강 교수는 이어 "그런데 보험자와 제약사 간 합의가 안되니까 환자들이 고스란히 경제적 부담을 지고 있는 실정이다. 따라서 환자단체 스탠스가 중요하다고 본다. 이른바 '2자 협의'서 안되는 부분을 환자단체가 개입해서 '3자 협의'로 확장해서 해법을 찾았으면 좋겠다"고 했다.
강 교수는 면역항암제에 왜 선별급여를 못하는지 의구심이 든다고 지적하기도 했다. 다시 'KEYNOTE-189' 임상을 보면, PD-L1 발현율이 높을 수록 펨브롤리주맙과 케모 병용요법은 위약과 케모 병용요법에 비해 전체생존율(OS) 개선효과가 확연하게 나타났다. 해당 임상은 PD-L1 발현율을 50% 이상, 1%~49%, 1% 미만 3가지로 나눠 실시됐다.
강 교수는 "암환자 본인부담률 5%라는 벽을 허물어뜨리는 것도 면역항암제 급여확대 논란을 해결한 방법 중 하나라고 본다. 'KEYNOTE-189' 임상에서는 PD-L1 발현율이 높을수록 성과가 좋은 것으로 나타났다. 그렇다면 '50% 이상' 구간은 5% 급여를 주고 불확실성이 상대적으로 큰 '1%~49%', '1% 미만' 구간은 본인부담률을 20%나 30% 등으로 높여 차등화하는 방안을 고려해 볼 수 있을 것"이라고 했다.
그러면서 "물론 이런 건 사회적 논의를 통해 컨센서스가 이뤄져야 가능할 것"이라며, 역시 환자단체의 노력을 주문하기도 했다.
강 교수는 성과기반 접근법에 대해서도 언급했다. 강 교수는 "정확한 건지 모르겠지만 제약사가 정부 측에 초기 3개월간 투여해서 반응이 없는 환자 약값은 제약사가 부담하고, 반응이 있는 환자에게는 계속 급여투여하는 성과기반 방안을 제안했던 것으로 알고 있다. 일정기간을 두고 1차로 반응을 평가하면 치료효과가 있는 환자를 충분히 구분해 낼 수 있다"고 했다.
강 교수는 그러나 "반응률 평가도 결국은 의사들의 주관이 개입되는데 악용 가능성이 있다. 보험당국이 (불확실성 때문에) 이런 방식을 꺼리는 이유인데, 결국 서로 간 신뢰가 없어서 생기는 문제"라고 했다.
그러면서 "그렇다면 심사평가원이 신뢰할 만한 의사들을 선별할 수도 있을 것이다. 선별할 수 있는 데이터는 이미 심사평가원이 다 가지고 있다. 선별된 의사를 중심으로 처방의사별로 수가를 차등 적용하는 것도 고민해 볼 필요가 있다"고 했다.
